건강보험공단이 약제 사용범위 확대 예상에 따른 요양급여비용 청구 증가 예상액이 100억원 이상일 경우, 약가협상을 통해 대상 약제의 상한금액을 조정한다는 방침을 정했다.

최근 건강보험공단은 이같은 내용의 약가협상지침 일부개정 내용을 공시했다.

주요내용은 ▲사용범위 확대 예상에 따른 약가 재협상 ▲경제성평가 자료제출 생략협상 관련 부속 합의 추가다.

먼저 약제 사용범위 확대 예상에 따른 요양급여비용 청구 증가 예상액이 100억원 이상일 경우, 약가협상을 통해 대상 약제의 상한금액을 조정할 뿐 아니라 예상 청구금액도 조정할 수 있으며, 협상 시 고려사항을 정했다.

약제의 사용범위 확대로 인한 약제 상한금액 직권 조정 시의 재정영향이 클 경우에 대비해 국민건강보험공단과의 협상을 거칠 수 있도록 절차를 개선하겠다는 것이 공단 측 입장.

또 약제급여평가위원회에서 A7국가별 조정가 중 최저가 수준에서 요양 급여대상으로 하는 것이 적정하다고 평가한 약제를 기준으로 '약가협상생략기준금액'이 결정된 약제인 경우에는, 제9조제 1호 약제의 상한금액조정과 연동한 상한금액 조정에 관한 사항도 추가된다.

현재 대체 가능한 약제 및 치료법이 없고 생명 유지에 치명적인 질환으로 환자에 대한 필요도가 높지만 대상환자가 적어 경제성평가 자료제출이 불가능한 약제인 경우는, 경제성평가 자료제출은 생략하고 있다.

이번 개정을 통해 '약가협상생략기준금액'이 결정된 약제도 약제상한금액과 연동해 상한금액을 조정할 수 있도록 부속합의 근거가 마련됐다. 시행일은 18일부터다.