보건복지부와 건강보험심사평가원이 2019년부터 질환별 건별 심사에서 질병군 단위 경향심사로 전환하는 것을 추진한다.

특히 내년부터 시범사업 형태로 경향심사 도입과 동시에 '동료의사평가제'(Peer Review)를 함께 추진하기로 했다.

심평원은 19일 서초구 서울사무소에서 1차 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체'(이하 협의체)를 개최하고 그동안 내부적으로 마련해 온 '심사평가체계 개편안'을 공개했다.

우선 심평원은 2019년부터 단계적으로 경향심사로 전환하기 위해 환자, 질환, 항목, 기관 등 각 주제별 분석지표 개발해 나가기로 했다. 이를 통해 개발된 지표로 변이가 감지되는 요양기관을 대상으로 심사 지원 및 삭감을 진행한다는 계획이다.

일단 청구시점에는 필수사항만 점검 및 심사 결정하는 대신에 심사결정 후 분석지표에 의해 기관별 진료경향을 관찰‧분석한 후 변이 감지기관을 중심으로 심층 심사하겠다는 것이다.

심평원은 심층 심사 대상을 결정할 지표와 관련해서는 기존 적정성평가 지표를 우선적으로 활용하는 한편, 경향심사 대상과 동일한 적정성평가 항목은 지표정비를 통해 일원화할 예정이다.

심평원 이영아 심사평가체계개편반장(사진)은 "일부 의료계에서는 경향심사가 하향평준화 되는 것 아니냐는 지적을 하는데 이는 추진되는 방안과는 거리가 있다"며 "임상진료지침이나 권고수준을 벗어나가는 것을 감지해 피드백과 함께 동료의사평가제를 통해 심층심사 하겠다는 것"이라고 설명했다.

이영아 반장은 "동료의사평가제를 통해 환자의 특성, 질병 치료가 의학적으로 타당하다면 인정하는 것"이라며 "기존에 언급되던 경향심사와는 개념부터가 다르다. 어느 수준을 넘어서면 당장 심사 조정하는 것이 아니라 동료의사평가제를 통해 중재와 심층심사를 하는 것"이라고 강조했다.

그러면서 심평원은 경향심사에 따른 심층심사를 맡을 '동료의사평가제' 로드맵을 공개했다.

공개된 동료의사평가제 로드맵에 따르면, 의료계 대표 등으로 구성된 'Super review committee'와 전문분야, 지역‧권역별 동료심사평가위원회의 2단계 의사결정체계로 운영한다.

'Super review committee'의 경우 공급자단체를 포함한 의료계 대표 및 심평원으로 구성되며, 전문분야의 경우는 관련 학회, 지역분과는 지역의사회와 함께 동료의사평가제를 운영하겠다는 것이 심평원의 구상이다.

다만, 심평원은 동료의사평가제의 구체적인 운영 방향은 앞으로 진행될 협의체에서 논의해야 한다고 여지를 남겼다.

이영아 반장은 "동료의사평가제는 전문분야와 지역별로 필요하다"며 "이를 위해서는 의료계와 논의가 필요한 부분이기 때문에 협의체에서 앞으로 논의할 예정"이라고 말했다.

그는 "경향심사는 적정 진료를 유도하는 것이기 때문에 건강보험 재정측면에서도 적정 진료비를 유지하는데 도움이 될 것으로 여겨진다"며 "경향심사 추진과 함께 미공개, 의학적 근거 미흡한 내부 심사기준도 이번 기회에 검토하고 정비할 예정"이라고 덧붙였다.