|메디칼타임즈 원종혁 기자=미국 샌프란시스코| '제2형 당뇨병 환자에서 심혈관 보호효과를 고려해 처방한다면?' "심부전 입원 감소 등 심혈관 혜택을 고려할 때 SGLT-2 옵션은 빼놓을 수 없는 옵션이 될 것이다."

'자디앙(엠파글리플로진)' '포시가(다파글리플로진)' 등의 SGLT-2 억제제와 '빅토자(리라글루타이드)' '트루리시티(둘라글루타이드)' 등의 GLP-1 수용체 작용제를, 먼저 써본 미국당뇨병학회의 최신 임상지견이었다.

심혈관질환 동반 여부에 상관없이 이들 약물 옵션을 초치료제로 사용했을 때에도 심혈관 혜택은 상당했으며, 특히 자디앙의 5년차 리얼월드(실제처방) 데이터는 대형품목인 DPP-4 억제제와의 비교에서도 심부전 입원율을 절반에 가까운 큰 폭으로 떨어뜨리며 발표장에서 많은 박수갈채를 받았다.

10일(현지시간 기준) 제79차 미국당뇨병학회 정기학술회(ADA 2019) 자리에는 학회가 선정한 베스트임상 논문으로 '신규 SGLT-2 억제제의 영역 확장'에 대한 전문가들의 열띤 논쟁이 이뤄졌다.

올해 학회가 주목한 임상 데이터 또한, 제2형 당뇨병 환자에서 부각되는 동반 심혈관질환 관리 방안을 놓고 최근 뜨거운 관심을 받고 있는 SGLT2 억제제나 GLP-1 작용제 등의 약물치료전략을 강조한 것이다.

먼저 ADA가 꼽은 임상 임상논문에 첫 주자로 리얼월드(실제 처방환경)상에서 SGLT2 억제제와 GLP-1 작용제의 유효성을 비교한 결과가 화두에 올랐다. 대상 환자군은 심혈관질환 동반 여부에 상관없는 제2형 당뇨병 환자들이었다.

현장 발표를 진행한 미국 하버드의대 브리검여성병원 엘리자베스 파토르노(Elisabetta Patorno) 교수는 "현재 SGLT-2 억제제와 GLP-1 작용제 두 가지 옵션은 모두 제2형 당뇨병과 심혈관질환(CVD)이 동반된 환자에서 대규모 심혈관 임상을 진행하며 심혈관 혜택 검증을 확인하고 있다"고 말했다.

하지만 "심혈관질환 여부에 개의치 않고 제2형 당뇨병 환자에서 이들 약제가 가진 심혈관 효과나 사망률 개선 결과는 아직까지 명확치 않기 때문에 실제처방 경험을 토대로 유효성 비교에 초점을 잡았다"고 밝혔다.

발표를 보면, 이번 조사는 미국의 메디케어보험과 미국내 보험청구데이터베이스를 활용해 2013년4월부터 2016년12월까지 진행됐다.

참여 대상은 18세 이상의 제2형 당뇨병 환자로 모두가 SGLT2 억제제와 GLP-1 작용제로 초치료를 시작한 이들이었다. 여기서 심혈관질환 경험을 가진 환자가 3만2064명, 과거력이 없는 경우가 10만1210명을 차지했다.

연구에는 복합 심혈관평가변수(composite CV outcome)로 심근경색(MI) 또는 뇌졸중, 사망률, 심부전으로 인한 입원율, 위험비 등이 분석됐다.

그 결과 평균 8.4개월의 추적관찰 기간동안, SGLT-2 억제제로 치료를 시작한 환자에서는 GLP-1 작용제와 비교해 복합 심혈관평가변수 상 심혈관질환을 가진 환자에서는 10%, 심혈관질환 과거력이 없는 환자에서는 23% 수준으로 위험비가 상승했다. 또한 두 약제로 치료를 시작한 환자군 모두 심혈관질환 동반 여부에 상관없이 사망률 위험은 비슷하게 나타난 것이다.

관전 포인트는 제2형 당뇨병 환자에 문제가 되는 심부전 사건을 놓고서였다. SGLT-2 억제제 사용군에서는 심부전으로 인한 입원율이 각각 33%, 31% 감소하며 GLP-1 작용제 대비 유효성이 앞선 것이다.

파토르노 교수는 "결과적으로 SGLT-2 억제제에서 보여진 심부전 입원율 강하효과의 강점을 보여주는 자료"라며 "복합변수에 포함된 심근경색과 뇌졸중 등의 위험은 살짝 증가한 측면이 있지만 심부전으로 인한 입원율 감소 효과가 이를 충분히 상쇄하고도 남는다"고 평가했다.

그러면서 "특히 평균 심부전 입원율을 32% 줄인 것은 전체 인구에서 1000인년(person-years) 당 1.2례 미만, 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 2.8 미만을 나타낸 것으로 상당한 의미를 시사한다"고 강조했다.

자디앙 실제 처방 5년차 결과는? "DPP-4 억제제 대비 심부전 입원 44% 줄여"

GLP-1 수용체 작용제와의 비교에 이어, 학회장에는 자디앙(엠파글리플로진)의 일반적인 처방환경에서 첫 리얼월드 분석자료인 'EMPRISE 연구' 결과도 많은 주목을 받았다.

해당 EMPRISE 임상 결과는 처방이 이뤄진 2014년부터 2019까지 5년간에 걸쳐 접수된 미국메디케어 보험과 보험청구자료의 분석 결과로, 이번 발표자료는 그 가운데 2014년부터 2016년 기간의 분석 결과였다.

임상에는 총 1만7551명의 18세 이상 제2형 당뇨병 환자를 엠파글리플로진 사용군과 DPP-4 억제제 사용군으로 1대1 매칭 비교를 진행했다.

평가에는 심근경색을 비롯한 뇌졸중 또는 모든 원인에 기인한 사망률이 포함된 복합 심혈관평가변수가 사용됐고, 이에 더해 심부전 입원율이나 관상동맥 재생술(coronary revascularization)의 심혈관 평가지표를 추가적으로 살펴봤다.

더불어 안전성과 관련해 SGLT-2 억제제에서 이슈가 됐던 족부 등 하지절단(lower-limb amputations)과 골절, 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, 이하 DKA), 급성 신손상 등의 주요 이상반응 문제가 평가됐다.

그 결과 엠파글리플로진은 DPP-4 억제제와의 비교에서 심혈관 복합 위험도가 18% 감소하는 경향을 보였다.

더욱이 심부전 입원율이나 관상동맥 재생술 시행 등의 확장 심혈관 평가지표는 27%가 낮아졌으며, 강점을 보였던 심부전 입원율은 44%가 줄어드는 압도적인 결과를 나타냈다.

안전성에서도 일부 당뇨병성 케톤산증 위험이 증가하는 소견은 보였지만 앞서 보고된 임상결과와 일치하는 결과였다.

결론적으로 EMPRISE 임상에서 나타난 실제 처방결과는 DPP-4 억제제에 비해 심혈관 위험을 줄이면서도 안전성에는 문제가 없는 것으로 보고했다.

이날 좌장을 맡은 워싱턴주립대 조슈아 뉴밀러(Joshua J Neumiller) 교수는 "엠파글리플로진 등 SGLT-2 억제제는 신규 진입 치료제로 데이터를 쌓아가고 있지만 그동안의 임상자료를 보면 기존 DPP-4 억제제와 비교해 심혈관 혜택이나 안전성에서 상당한 혜택이 기대되는 옵션"이라며 "이번 EMPRISE 임상에 등록환자들이 꾸준히 쌓이는 만큼 앞으로 나올 결과들도 기대가 크다"고 정리했다.