중심바늘생검(core needle biopsy, CNB)이 국내 일부 대형 병원과 갑상선 전문 클리닉을 중심으로 사용되기 시작하면서 기존 생검법과 대비되는 CNB만의 장단점에 대해 관심이 집중되고 있다.

관련 전문가들은 CNB가 전세계에서 보편적으로 사용되는 세침흡인생검(fine needle aspiration, FNA)을 대체할 수는 없지만 적재적소에 사용한다면 기존 생검법의 단점을 보완할 수 있다는 점에서 유용성을 간과하지 않아야 한다고 입을 모으고 있다.

30일 대한갑상선학회는 세종대학교 광개토관에서 2019년 추계학술대회를 개최하고 우리나라가 선도하고 있는 CNB의 가이드라인 및 갑상선질환에서의 무기질과 영양 관리 등 의료진/환자를 고려한 폭넓은 주제를 다뤘다.

특히 학회는 아직 적응증이 확립되지 않은 CNB 진단 증례와 임상의의 경험 등을 토대로 CNB의 유용성과 기존 생검과 대비 되는 특징을 점검했다.

보통 갑상선 결절의 조직학적 진단에는 FNA가 표준 방법으로 사용된다. FNA의 진단율은 약 70% 정도인데 이를 보완하기 위한 방법으로 CNB가 사용된다. 2013년 대한갑상선영상의학회 진료권고안이 발간되면서 갑상선에 대한 CNB 적용이 본격적으로 알려지고 사용되기 시작했다.

김태용 서울아산병원 내분비내과 교수는 "CNB가 국내 일부 대형 병원과 갑상선 전문 클리닉을 중심으로 사용되면서 많은 논문들이 이 둘의 결과와 수술 후 최종 병리 조직의 악성 여부를 얼마나 정확히 예측하는지 비교하는데 초점을 맞추고 있다"고 밝혔다.

그는 "CNB는 FNA보다 더욱 직관적이고 오래된 검사이지만 그 시행에 있어 갑상선과 주변의 해부학적 구조에 대한 명확한 지식이 필요하다'며 "FNA와 CNB 각각의 장단점과 차이점을 정확히 알고 현장에서 적응할 수 있는 경험이 요구된다"고 강조했다.

FNA와 달리 아직 세계적인 병리 표준이 없는 CNB의 특성을 고려하면 둘의 예측 정확도를 비교, 대체 가능성을 살피는 것보다 FNA의 진단 기준을 끊임없이 정립해 발전시키는 것이 현재로선 더 중요하다는 것. 사실상 CNB는 보편적으로 사용되는 FNA 검사를 대체하는 게 아니라 상호 보완한다는 의미가 강하다는 뜻이다.

김 교수는 "대형병원이나 갑상선 전문 클리닉에 근무하는 의사라면 1차, 2차 의료기관에서 시행한 FNA 결과가 애매해 의뢰가 들어오거나, 미세갑상선유두암이 의심돼 수술을 시행할지 적극적 감시를 시행할지 환자와 함께 고민해야 하는 상황을 자주 마주한다"며 "CNB가 없었던 과거에 FNA를 수 차례 시행했던 환자가 결절 크기가 점점 커져 외모에 문제가 있거나 압박 증상이 발생해 이에 대한 시술이나 수술을 결정해야 하는 상황도 자주있다"고 말했다.

그는 "이런 상황에서 CNB 시행이 매우 유용할 수 있음에도 검사를 하지 못하고 전세계 보편 검사법이라는 이유만을 들어 FNA를 반복 시행하는 것은 우를 범하는 일"이라며 "이는 마치 '어차피 저 포도는 시어서 먹지 못한다'는 이솝우화와 같다"고 독자적인 CNB의 유용성을 강조했다.

▲FNA로 반복적인 비진단 결과 나온다면? "CNB가 대안"

서울아산병원 영상의학과 백정환 교수는 CNB/FNA의 장단점을 비교해 각각의 독자적 영역이 있음을 확인했다.

백 교수는 "CNB는 FNA와 비교해 많은 양의 조직을 얻을 수 있고 이는 FNA 비진단 결과의 빈도를 낮출 수 있는 근거가 된다"며 "FNA의 진단적 오류가 주로 불충분한 검체에서 비롯된다는 점을 고려할 때 상대적으로 진단 정확도를 높일 수 있는 근거로 작용한다"고 설명했다.

그는 "CNB로 얻는 조직은 주로 세포 모양과 조직 구조를 포함한 조직 표본을 제공한다"며 "결절 조직, 결절의 피막유무, 결절과 주변 정상 갑상선 조직과의 관계 등에 종합적인 정보를 줄 수 있다"고 말했다.

이어 "CNB로 얻은 조직은 다양한 형태의 면역조직화학검사가 가능해 진단뿐 아니라 치료 방향의 결정도 가능하다"며 "FNA를 통한 진단은 시술자의 경험과 시술방법 및 도말과정(streaking&spreading) 의존도가 높지만 CNB는 상대적으로 그렇지 않다"고 덧붙였다.

CNB는 바늘이 결절을 정확히 관통하면 시술자에 따른 차이가 거의 없어서 상대적으로 시술자의 의존도가 적은 것으로 평가된다. 물론 FNA에 대비한 장점만 있는 것은 아니다.

백 교수는 "CNB의 단점으로는 갑상선 결절의 병리학적 진단 기준이 정립돼 있지 않고, FNA보다 높은 영상의학적 숙련도가 요구된다"며 "결절 위치에 따라 조직검사가 불가능하거나 어려울 수도 있다"고 말했다.

그는 "CNB의 적응증은 아직 완전히 확립돼 있지 않지만 일반적으로 갑상선 결절의 초기 검사 수단으로 권하지는 않으며 모든 권고안들이 FNA의 보조 수단으로 이용할 것을 제시한다"며 "국립 암 연구소에 따르면 CNB는 FNA 대비 비진단결과인 경우에도 도움이 될 수 있다"고 밝혔다.

백 교수는 미국, 유럽 등의 임상내분비학회(ACE/AME/ETA) 권고안을 토대로 ▲FNA로 정확한 세포학적 진단이 어려울 수 있는 림프종 혹은 역형성암종이 의심되는 경우 ▲이전 FNA에서 반복적인 비진단 결과가 나온 결절에서 제한적인 CNB 사용을 제시했다.