코로나 바이러스가 전 세계를 위험에 빠뜨리고 있다. 각 나라는 코로나에 대응하지만 서로 다른 의료보험제도 및 의료시스템에 따라서 차별화된 성과를 보이고 있다. 의료진, 병상 및 장비 부족, 높은 의료비 등으로 어려움을 보이는 나라도 많다.

단일화된 전국민 건강보험제도와 일관된 심사 평가 시스템을 갖춘 우리나라는 비교적 체계적인 질병관리본부의 대응과 역학조사, 선별 진료소, 진단시약 보급, 높은 병상가동율과 격리 집중 입원 치료로 성과를 보여주고 있다.

심평원도 코로나 19에 대한 검사와 치료의 보험 등재, 해외 여행력 및 마스크 공급 이력 추적 시스템 등을 통해 지원하고 있다. 현장대책활동을 위해서 파견된 직원들도 실무에서 많은 수고를 아끼지 않았다.

작년부터 심평원은 심사체계 개편으로 바빠지고 있다. 공개된 심의 사례 및 고시, 지침에 대한 일제 정비와 지침 제정에 집중하고 있다. 심사 지급업무도 심사의 투명성과 예측성을 높이는 방향으로 진행되고 있다. 명확한 고시, 지침 제정등을 통해 공개된 내용을 통해서 의료기관과 심사기관 간에 투명성과 신뢰도를 높이는 방향이다.

또한 질환별, 진료내역, 의료기관 단위, 진료양상의 변화 등을 다각도로 분석하여 심사 평가에 연계 시키는 것도 준비 중이다.

건강보험 요양급여 심사와 더불어 공공심사부의 입원 적정성 자문회의에 참여하고 있다. 각 과별로 부적정 입원율 등을 검토한다. 의료기관의 진료기록부 등을 통해 적정 진료 여부를 살피게 된다. 의료기관의 제출 자료를 보면 의무기록을 판독하기 어렵거나 누락된 경우도 많고 미흡한 사례가 많다.

'국민건강보험법 요양급여 기준에 관한 규칙'에는 '요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다'고 명시하고 있다.

'입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로 회복, 통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다'고 규정하고 있다. 반드시 중증이나 집중치료를 위한 입원이 필요하지 않은 경우, 혹은 외래로 통원이 가능하지만 불필요한 장기 입원의 사례도 많다. 척추질환, 암 환자의 진료, 혹은 만성질환의 적정한 입원 치료 기간은 어느정도로 봐야할까? 불필요한 부적정 입원을 효과적으로 예방, 조절할 대책이 있을까?

향후 고령화 시대에 늘어나는 의료서비스이용과 더불어 의료비용의 증가가 예측된다. 현행 심사평가 체계의 추진방향은 자율성, 전문성, 투명성, 일관성, 종합성의 핵심가치를 기반으로 국민에게 적정 의료서비스 이용을 보장하고 의료인의 전문성, 자율성을 존중하는 의학적 근거를 기반으로 의료의 질과 효율성 향상을 균형있게 도모하는 가치기반 심사 평가체계로의 전환이다.

미국의 경우 의료기관의 해당 질환으로 인한 병원 입원율, 30일내 재 입원율, 계획되지 않은 재입원율, 원내 사망률, 질환별 증상 조절율 등을 평가 지표로 검토하기도 한다. 임상 질 지표는 전체 인구 집단을 대상으로 하는 질환별 조절율, 인구당 입원율, 감염 지표 등이 열거되고 있다.

의료기관과 심사기관은 국민 건강에 기여할 공동의 가치를 가진 동반자이다. 의학적 근거에 기반한 진료여부의 적정성 심사평가체계 개편으로 국민건강 증진과 의료의 질 향상에 기여하길 기대해 본다.