미국심장학회(American College of Cardiology, ACC)가 심부전 치료 지침을 4년 만에 업데이트하면서 변경 사항에 관심이 모아지고 있다.

바뀐 치료 지침은 당뇨병 치료제에서 심부전 치료제로 거듭난 SGLT-2 억제제를 주요 약제로 제시하는 한편, 기존 약제인 ACEI나 ARB 치료 없이도 ARNI 계열 엔트레스토를 초기 치료에 활용 가능하다는 내용을 포함해 신규 약제가 부각됐다.

11일 미국심장학회는 2017년 작성된 심부전 치료 의사 결정 가이드라인을 신규 업데이트했다.

2017년 지침에서 크게 바뀐 지점은 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(ARNI)인 엔트레스토(성분명 사쿠비트릴/발사르탄)와 SGLT-2 억제제(성분명 엠파글리플로진, 다파글리플로진)가 HFrEF 관리를 위한 주요 약제로 등장했다는 데 있다.

빅토리아 연구에서 효용 입증에 실패한 경구용 sGC 자극제 베리시구아트는 지침에 포함되지 않았다.

▲엔트레스토 초기 치료제로 사용 가능

학회는 "HFrEF의 치료 최적화에 초점을 맞춘 2017년 지침 간행 이후, ARNI에 대한 더 많은 데이터가 등장했다"며 "이러한 데이터에는 ACEI 또는 ARB 치료없이 일부 환자에서 신규 약제로 ARNI를 사용하는 것이 포함된다"고 밝혔다.

이어 "또 ARNI 투약 후 질환 증상과 신체 기능 및 삶의 질 개선이 환자들로부터 보고됐다"며 "기존 약제와 무관하게 ARNI 약제의 효과가 나타나기도 했다"고 언급했다.

학회는 저혈압이나 중증의 HFrEF 환자 등 모든 환자에서 ARNI가 적합한지는 확정하지 않았지만 전통적인 치료제 사용없이 ARNI의 초기 투약이 가능하다고 제시했다. 과거 가이드라인은 ACEi나 ARB를 4주 이상 안정된 용량으로 사용한 환자를 대상으로 엔트레스토로 바꾸라고 제시했다.

학회가 제시한 초기 투약 용량은 일 두번의 사쿠비트릴/발사르탄 24/26~49/51mg 투약이다. 이어 목표 용량은 일 두번 97/103mg까지 증량할 수 있다.

고용량 ACEI 투약환자(에날라프릴 일 10mg) 및 고용량 ARB 투약환자(발사르탄 일 160mg)일 경우 엔트레스토의 초기 투약 용량은 일 두번 49/51mg이다.

이외 신규 엔트레스토 투약이나 저용량 ACEI/ARB 투약환자일 경우 엔트레스토 투약 용량은 일 두번 24/26mg이다.

ARNI는 투약의 최우선 순위로 거론됐다. 학회는 각 계열 약제로 첫 투약이 시작될 수 있지만 ARNI이 우선(ARNIs are the preferred agents)이라고 언급했다. ARNI 투약이 불가능한 환자를 대상으로 ACEI/ARB를 투약하고, 베타 차단제의 경우 근거가 있는 약제일 경우에만 투약하라고 제시해 우선순위에서 밀려났다.

엔트레스토의 초기 사용 가능 지침은 예견된 결과다. 2018년 발표된 TRANSITION 연구에서 초기 환자들에게 효과를 확인한 바 있기 때문이다. 국내 심부전학회 역시 작년 치료 지침을 변경하며 엔트레스토를 전진 배치한 바 있다.

▲SGLT-2 억제제 신규 등장

당뇨병약으로 시작한 SGLT-2는 작년 DAPA-HF와 Emperor-Reduced 연구를 통해 심부전 치료 가능성을 확인한 바 있다.

학회는 작년 미국 FDA가 다파글리플로진을 심부전약으로 확대 승인한 결과를 지침에 반영했다.

학회는 "4744명의 HFrEF 환자를 대상으로 한 DAPA-HF 연구에서 다파글리플로진은 심부전으로 인한 병원 방문 위험이 30% 감소하고 심혈관 사망 위험은 18%가 감소했다"며 "3730명을 대상으로 한 EMPEROR-Reduced 연구에서는 엠파글리플로진 투약군에서 유의미한 심혈관 사망 및 심부전 입원 위험 감소가 관찰됐다"고 설명했다.

학회는 엠파글리플로진과 다파글리플로진을 같은 선상에서 제시했다. 초기 용량과 목표 용량 모두 일 10mg으로 동일하다.

다만 추정 사구체여과율(eGFR)에 따라 다파글리플로진은 30 미만인 경우, 엠파글리플로진은 20 미만인 경우 사용에 주의가 당부된다. 이외 학회는 SGLT-2의 주요 부작용으로 거론된 급성 신장 손상 및 생식기 감염 등에는 처방 주의를 당부했다