유럽심장학회(ESC Congress)가 연례학술대회를 통해 심장 치료의 패러다임 변화를 이끌 다양한 연구 결과를 쏟아냈다.

특히 심부전 치료가이드라인 개정을 통해 SGLT-2 억제제를 권고했고, 임상에스는 당뇨병성 신증 신약 피네레논 관련 임상부터 경구용 항응고제 DOAC 에독사반과 와파린을 비교한 임상 등을 발표해 처방 패턴 변화를 예고했다.

▲당뇨병성 신증 치료제 피네레논, 임상 합격점

바이엘이 개발한 비스테로이드성 무기질 코르티코이드 수용체 길항제(MRA)인 피네레논이 경증 및 중등도의 신장질환과 제2형 당뇨병 환자의 심혈관질환 이환율과 사망률 감소를 입증했다.

당뇨병성 신장 질환은 당뇨병 환자의 약 40%에서 발생하며 전세계적으로 만성 신장 질환의 주요 원인이다. 일부 환자는 말기 신장 질환으로 진행되고 다수가 심혈관 질환 및 감염으로 사망한다.

현지시간으로 28일 공개된 FIDELIO-DKD 임상은 레닌-안지오텐신계(RAS) 약제로 치료된 제2형 당뇨병 및 경증에서 중등도의 신장 질환자 7437명을 대상으로 1일 1회 경구 피네레논(10mg 또는 20mg) 및 위약을 무작위 배정, 투약해 평균 3.4년을 추적 관찰했다.

1차 평가변수는 심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원까지의 시간 및 심혈관 합병증이었다.

분석 결과 1차 평가변수는 피네레논 및 위약 그룹에서 각각 458명(12.4%) 및 519명(14.2%)에서 발생했다. 상대 위험은 위약 대비 피네레논에서 13%까지 감소했다. 주요 심혈관 혜택은 심부전으로 인한 입원의 감소(29%)였다.

2차 평가변수는 추정 사구체여과율(eGFR)의 기준선 대비 40% 이상 감소나 신장 사망이다. 사건은 피네레논 그룹과 위약 그룹에서 각각 350명(9.5%)과 395명(10.8%)이 발생했다. eGFR의 57% 이상 감소 또는 신장 사망은 각각 108명(2.9%) 및 139명(3.8%) 발생했고, 말기 신질환은 각각 32명(0.9%)과 49명(1.3%)이 발생해 피네레논의 신장 보호 효과를 입증했다.

연구진은 "피네레논이 혈압과 당뇨병이 잘 조절된 경증, 중등도의 신장 질환 및 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 결과를 개선했다"며 "피네레논의 이점은 eGFR 및 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)이 달라도 일관된 결과를 보인다는 것"이라고 강조했다.

▲위상 높아진 SGLT-2 억제제 "심부전 환자에 권장"

이번 ESC에서는 심부전 치료제로서 SGLT-2 억제제의 달라진 위상을 확인할 수 있었다. 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 심부전에서도 효과를 인정받으면서 지침 역시 SGLT-2를 비중있게 거론한 것.

28일 발표된 심부전 치료 지침은 다파글리플로진과 엠파글리플로진 모두 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시키기 때문에 심부전에 SGLT-2 억제제를 권장한다고 제시했다.

다만 지침은 "현재까지 박출률이 보존된 심부전 환자의 사망률과 이환율을 감소시키는 치료법은 없다"고 명시했다.

심부전 환자는 감염의 위험이 증가해 급성 심부전 발생 위험이 있다. 지침에는 인플루엔자, 폐렴구균 및 코로나19 예방접종을 심부전 환자에게 고려해야 한다는 내용이 포함됐다.

한편 심장 판막에 이상이 생기는 판막성 심장병(VHD) 유병률이 증가하고 있어 VHD 관리 지침도 새로 발표됐다. 75세 이상 인구 중 13%가 VHD을 앓고 있는 것으로 추정되는데 경증 또는 중등도 환자는 증상이 없고 질병 인지에도 어려움을 겪는다.

VHD 가이드라인은 진단의 첫 번째 단계로 임상 검사의 중요성을 강조했다. 심초음파를 사용한 비침습적 검사와 필요한 경우 기타 영상 기술을 사용해 심각도를 평가하는 것이 필수적이며 카테터 삽입은 영상이 결정적이지 않은 경우 사용할 것을 주문했다.

예상되는 편익이 있는 유증상 환자에서 중재술(경피 또는 수술)이 권고되고 무증상 환자는 VHD로 인한 자연사와 중재의 위험을 비교해 수술 여부를 판단해야 한다. 질병의 빠른 진행이 예측되는 경우나 고령 환자의 경우 치료가 기대 수명과 삶의 질에 미치는 영향을 고려해 시술 여부를 결정해야 한다.

한편 페이스메이커(심장박동조율기) 이식이 늘면서 이와 관련한 지침도 새로 갱신됐다. 경피적 대동맥판막 치환술(TAVI) 및 심장 수술 후 페이스메이커 사용에 대한 새로운 항목이 추가됐다.

장치 필요성 여부를 결정하기 위해 웨어러블 장치 사용이 가능하다는 새 권고도 나왔다. ESC는 "혈액 검사로 기저 심장 질환을 찾아야 하는 경우, 유전자 검사 및 심장 영상을 고려할 수 있다"며 "특히 간헐적인 박동 문제를 발견하기 위해 웨어러블 또는 이식형 장치를 사용해 장기간 모니터링을 수행할 수 있다"고 제시했다.

이외 자기공명영상(MRI)이나 방사선 조사가 필요한 경우와 같은 특수한 상황에서 페이스메이커를 착용한 환자를 관리하는 방법 및 장치의 원격 모니터링, 배터리 소모와 같은 기술적 문제를 포함했다.

▲출혈 고위험 환자의 이중항혈소판요법 "1개월 이상적"?

스텐트 삽입술을 받은 출혈 위험이 높은 환자에게 적절한 이중항혈소판요법(DAPT) 기간을 탐색한 새 연구 결과도 공개됐다.

MASTER DAPT 임상은 하나 이상의 출혈 위험 인자가 있는 고위험 환자 4579명을 등록해 DAPT의 단기 1개월 대 장기 6개월의 효용을 평가했다.

분석 결과 단기 DAPT는 임상 부작용 및 주요 심장 및 뇌 부작용 측면에서 장기 DAPT보다 열등하지 않았으며 주요 출혈 위험 측면에선 보다 안전했다.

부작용 발생은 단기 DAPT 그룹에서 165명(7.5%)과 장기 DAPT 그룹에서 172명(7.7%)이 나왔다.

또 단기 DAPT 그룹에서 총 133명(6.1%)의 환자가 주요 심장 또는 뇌 이상 반응을 보인 반면 장기 DAPT 그룹에선 132명(5.9%)이 반응을 나타냈다.

반면 출혈 위험은 장기 DAPT 그룹이 211명이 발생한 것에 비해 단기 DAPT 그룹은 148명으로 더 낮았다.

연구진은 "출혈 위험이 높은 환자에서 PCI 후 한 달 동안 DAPT를 시행한 결과 출혈 위험은 줄이면서 허혈성 치료 효과가 유지됐다"며 "다른 연구와 달리 급성 관상동맥 증후군 환자를 배제하거나 치료 병변의 수, 위치 등을 제한하지 않았다"고 밝혔다.

이어 "이번 결과는 수술 후 허혈성 사건이 없는 출혈 고위험 환자에서 PCI 후 DAPT 치료 기간 결정에 대한 근거가 될 수 있다"며 "안정형 관상동맥 질환 또는 급성 관상동맥 증후군과 상관없이 출혈 위험이 높은 환자에서 DAPT 기간을 6개월 이하 또는 심지어 1개월로 단축할 것을 권장한다"고 덧붙였다.

▲TAVI 수술후 적절한 항응고제는? 에독사반 '절반의 성공'

TAVI 시술 후 기존 또는 새로 발병한 심방세동의 유병률은 20~40%에 달한다. 심방세동 환자에서 뇌졸중을 예방하기 위해 경구용 항응고제(DOAC)가 권장되지만 TAVI 후 비타민 K 길항제(VKA)와 DOAC의 안전성과 효능을 비교한 연구는 없는 실정이다.

28일 핫라인 세션에서는 TAVI 후 심방세동 환자를 대상으로 DOAC 에독사반과 VKA(와파린 등 포함)을 비교한 연구 결과가 공개됐다. 이상 사례 발생률은 비슷한 반면 주요 출혈의 발생률은 에독사반이 더 높았다.

ENVISAGE-TAVI AF 임상은 TAVI 시술을 받은 심방세동 환자에서 DOAC 에독사반과 VKA의 안전성과 효능을 비교하기 위해 총 1426명을 대상으로 두 약제를 무작위 배정, 투약후 평균 18개월간 추적 관찰했다.

1차 평가변수는 국제 혈전 및 지혈 학회(ISTH) 정의에 따른 모든 원인 사망, 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 전신 혈전색전증, 판막 혈전증 및 주요 출혈을 포함한 이상 사례 발생률이었다.

분석 결과 에독사반은 이상 사례 등 1차 종합 평가변수에서 VKA와 유사(비열등)했다. 이상 사례 발생비율은 에독사반 투약군이 연간 17.5%, VKA 투약군이 16.5%였다

반면 안전성과 관련해 에독사반은 VKA에 비해 주로 위장관 출혈로 인한 주요 출혈 위험이 더 높았다. 주요 출혈의 비율은 에독사반 그룹에서 연간 9.7%, VKA 그룹에서 7.0%였다.

연구진은 "이번 임상을 통해 에독사반이 모든 원인 사망, 심근경색 등 이상 사례 발생에서 와파린에 비해 열등하지 않은 것으로 나타났다"며 "에독사반의 더 높은 출혈 위험에 주의를 기울일 필요가 있고 일부 환자에서는 에독사반 용량을 줄이는 것이 필요할 것으로 보인다"고 덧붙였다.