"벤클렉스타의 2년 고정 기간 치료는 의료진 입장에서 그간의 치료 개념과는 완전히 다른 패러다임으로 앞으로 다양한 논의가 필요하다."

만성림프구성백혈병(CLL, chronic lymphocytic leukemia; 이하 CLL)은 서구에서는 비교적 흔하지만 한국에서는 희귀 혈액암으로 분류가 되고 있다. 이 때문에 해외와 비교해 상대적으로 CLL에 쓸 수 있는 치료옵션이 부족했던 상황.

지난 6월 MURANO 임상연구 결과 바탕으로 벤클렉스타-리툭시맙 병용요법이 급여권에 진입하면서 의료진 입장에서는 긍정적인 변화가 있었다.

벤클렉스타의 가장 큰 특징 중 하나는 2년 고정 기간 치료를 한 이후 일정 시간 다른 치료를 실시하지 않아도 된다는 점. 이러한 새로운 패턴의 치료 방식이 급여권에 들어오면서 이를 과연 어떻게 적용할 것인지도 임상 현장의 고민 중 하나다.

메디칼타임즈는 신촌세브란스병원 혈액내과 김진석 교수와, 왕립 멜버른 병원 존 세이머 교수를 만나 벤클렉스타 2년 고정 기간 치료의 의미와 보험 급여 확대의 의미를 들어봤다.

김 교수에 따르면 국내에서 새롭게 진단되는 CLL의 연간 유병률(annual incidence)은 150~200명 정도로 낮은 편. 해당 수치는 일본과 비교해서도 상대적으로 더 낮은 편인데 여기에는 유전적인 특성이 강하게 작용하고 있다.

일반적으로 CLL 치료의 가장 큰 어려움 중 하나는 반복적인 재발에 따른 환자의 예후나 기대여명의 감소로 꼽힌다. 결국 잦은 입원은 환자의 치료 효과나 의료 비용 측면에서도 부정적이라는 지적이다.

세이머 교수는 "재발성 CLL는 치료제의 민감성이 떨어지고 변이가 누적돼 항암 화학 요법으로 다루기 어려워진다"며 "치료 차수가 늘어감에 따라 환자의 질병 부담은 높아지고 질환은 점차 공격적으로 바뀌는 특성을 보인다"고 말했다.

이런 부분에서 벤클렉스타 등의 표적 치료제가 상대적으로 재발을 줄일 수 있는 역할을 했다는 게 세이머 교수의 설명이다.

벤클렉스타가 2차 치료제로 진입하기 전에는 1차 약제로 FCR(플루다라빈+클로람부실+리툭시맙)를 쓴 뒤 이후 BTK 억제제인 이브루티닙에도 실패한 경우에만 벤클렉스타를 쓸 수 있었다.

현재에도 1차 치료에 항암화학 치료제를 주로 사용 하고 있지만 벤클렉스타가 급여권에 들어오며 2차 치료에서 옵션이 늘어난 만큼 치료제의 조합이 고려되고 있다.

김 교수는 "1차 치료 뒤 재발하면 사용할 수 있는 약제는 벤클렉스타와 이브루티닙 두 가지 정도뿐인 상황이다"며 "그런 측면에서 벤클렉스타와 리툭시맙 병용요법이 2차 약제로 승인 받아 옵션이 증가하면서 치료 환경이 개선됐다"고 밝혔다.

다만, 서양을 기준으로 벤클렉스타나 이브루투닙이 1차 치료에서 사용되고 있고, 글로벌 트렌드가 질환을 막론하고 더 좋은 치료제를 더 빠른 치료 시기에 사용하는 만큼 CLL치료에서도 선제적인 전략이 필요하다고 것이 전문가들의 지적이다.

김 교수는 "질환이 점차 진행하면 질환의 특징이 나빠지고, 새로운 변이 때문에 좋은 약을 써도 효과가 감소한다"며 "좋은 치료제를 조기 치료 단계에서 사용해야 깊은 반응을 유도하고 효과를 장기간 지속시키는 것이 중요하다"고 강조했다.

하지만 효과적인 치료제를 초기에 쓰는 것에 대해 항상 반대 급부로 나오는 고민은 후속 치료 옵션이 제한 될 수 있다는 점. 치료제가 환자에게 효과가 기대에 못 미칠 경우 더 이상 선택지가 없다는 의미다.

벤클렉스타 2년 고정기간 치료…CLL 옵션 다변화 주목

이에 대해 세이머 교수는 CLL 치료를 한정할 경우 벤클렉스타 병용 요법이 고정 기간 치료가 가능하다는 점에 주목했다.

세이머 교수는 "항암 치료의 누적은 암의 악화를 가속시킬 수 있고 표적 치료제를 선제적으로 사용하면 CLL 등 질환을 안정화시킬 수 있다는 장점이 있다"며 "벤클렉스타 병용 요법은 오랜 기간 투약해야하는 치료제 대비 고정 기간 치료가 가능하다는 점에서 환자의 부담이 적다"고 언급했다.

실제 벤클렉스타의 국내 급여 확대 기반이 된 MURANO 임상연구를 살펴보면 2년 고정 기간 치료 후 상당수의 환자들이 추가 치료 없이 좋은 상태를 유지하는 기간을 평균 3년 이상 확보했다는 내용이 담겨 있다.

즉, 벤클렉스타 병용 요법을 2년 동안 치료를 한 이후에는 벤클렉스타를 포함한 다른 치료를 실시하지 않더라도 평균 3년 이상 좋은 예후를 유지했다는 것이다.

해당 임상은 제1연구자인 세이머 교수는 "이는 치료가 종료된 이후에 건강 상태가 양호하고 질환을 잘 컨트롤 하는 기간이 평균 3년 이상이라는 의미"라며 "또 재발하더라도 벤클렉스타에 대한 민감성이 유지돼 환자들이 치료 혜택을 얻을 수 있는 기간을 연장시킬 수 있다는 것을 확인했다"고 설명했다.

특히, 김 교수는 벤클렉스타-리툭시맙 병용요법의 2년 고정 기간 치료와 관련해 환자 치료 혜택은 물론 비용적인 측면의 이점도 고려돼야한다고 강조했다.

김 교수는 "임상에 참여한 고령 환자가 2년 치료 후 5년이 지난 시점에서도 완전 관해 상태를 유지하고 있다"며 "환자가 추가적인 약 복용 없이 유지 할 수 있다는 점에서 유리한 치료 전략이다"고 말했다.

그는 이어 "만약 재발하더라도 민감도가 있기에 이전의 치료제나 임브루비카를 쓸 수 있어 2가지 옵션이 있다는 장점도 있다"며 "치료 옵션이 많지 않기 때문에 환자 삶의 질과 치료옵션을 제시하는 측면에서 유리한 것이 고정 기간 치료"라고 전했다.

또 단순히 비용적인 측면에서 접근했을 때도 벤클렉스타의 2년 고정 기간 치료는 효과를 봤다는 게 세이머 교수의 설명이다.

그에 따르면 미국 내에서 두 가지 접근을 비교하는 연구를 진행한 결과, 벤클렉스타 사용 시 3년 치료 기간 동안 환자 당 최소 30만달러(한화 약 3억5천억원) 이상의 비용 절감 효과가 있는 것으로 나타났는데 이는 고정 기간 치료로 인해 치료를 하지 않는 기간이 꽤 오래 확보된다는 점이 작용한 것이다.

하지만 아직 국내 CLL치료 전체를 놓고 보면 치료 옵션 자체는 부족한 상황. 김 교수는 장기적으로 환자의 옵션을 늘릴 수 있는 방향의 접근이 필요하다고 밝혔다.

김 교수는 "현재 2차 이상 치료부터는 옵션이 확대 됐지만 여전히 1차 치료는 국내 보험 지침을 따를 수밖에 없는 상황"이라며 "현 시점에서 가용 가능한 약제의 배치 순서가 매우 중요할 수밖에 없고 궁극적으로 새로운 기전의 CLL 치료제들에 보험을 적용하는 것이 필요하다"고 덧붙였다.