염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)은 환자는 물론 의사들까지 괴롭히는 주제다.

지난 10년간 염증성장질환자는 약 두 배 증가했다. 신규 출시된 약제도 많아졌지만 여전히 불명확한 질병의 발생 기전 및 환자마다 다른 치료 효과·부작용은 의료진들의 골칫거리로 남아있다.

소위 '얻어 걸리는' 약제가 나올 때까지 여러 약제를 바꿔가며 써보는 일이 일상다반사. 환자와 건강보험 재정 절감 측면 모두에서 효율적인 약제의 선택과 이를 통한 치료 최적화가 미충족 수요로 남아있다는 뜻이다.

약제간 비교 연구가 진행되지 않은 특성을 고려하면 아직까지 모범답안은 제시하기 어려운 상황이다. 일선 현장에서 의사들은 어떤 전략으로 치료를 최적화하고 있을까. 의정부 을지대병원 소화기내과 김원중 교수를 만나 최신의 전략에 대해 들어봤다.

▲IBD 질환인 궤양성 대장염과 크론병 모두 약 10년만에 환자가 두 배로 급증했다. 원인은?

정확한 발병 기전 및 원인은 불분명하지만 환자 증가 이유로는 보통 서구식 식습관을 꼽는다. 우리나라에 드물던 질환이 서구화되면서 증가했기 때문이다. 생활 환경 변화도 한 축으로 꼽히는데 원인을 생각해보면 장과 관련해 염증성 장질환도 있고 장염도 있지만 장염은 일반적으로 위생 상태가 좋아지면 줄어든다.

반면 자가면역성 질환은 위생 상태가 좋아진 환경에서 상대적으로 더 많아지는 추세다. 특히 국내에서도 그런 원인 때문에 서울이나 도시지역에서 환자가 증가하고 있다. 병원이 위치한 경기북부 지역도 예외는 아니다. 의정부 지역을 포함해서 생활 수준이 높아지고 환경이 개선되면서 역설적으로 IBD 환자가 급증하고 있다.

▲크론병과 궤양성 대장염 증상적 차이는?

크론병, 궤양성 대장염으로 나뉘지만 염증성에 기인했다는 점은 같다. 장 점막에 염증이 일으킨다는 원리까지 비슷한데 장 점막에 염증이 생기면 설사, 복통, 혈변 증상도 비슷한 양상으로 전개된다. 다만 크론병은 항문 주위 병변이 좀 더 흔하고 치루, 치혈도 자주 관찰된다.

크론병 자체를 치료하지 않고 대장항문외과에서 증상이 나타난 부위만 수술하다 보니까 치료가 잘 안 돼 재차 검사를 통해 발견되는 사례가 흔하다. 궤양성 대장염은 침범 부위도 대장 말단 위주인 크론병과 달리 대장염은 전체 대장 부위에 영향을 미칠 수 있다. 하지만 직장만 침범하는 경우도 흔해서 딱 잘라 말하기 어렵다.

▲환자가 늘었지만 그만큼 이에 대응하는 생물학적 제제도 많아졌는데?

생물학적 제제는 과거 몇개의 선택지밖에 없었지만 최근 수 년간 여러 약제가 개발되고 추가됐다. 각 약제마다 환자에게 나타나는 효과와 부작용의 정도가 다르다.

특히 어떤 약제에서는 질환의 유전적인 요인이 있을 때 부작용이 강화되거나 발현되는 경우가 있어 그런 경우에 피검사를 통한 확인이 필요하다. 과거 생물학적 제제는 증상 호전 용도로 쓰는 경우가 많았다면 요새는 점막까지 치유하는 약제로 많이 쓰이고 있다.

점막 치유도 한번 생물학적 제제를 사용했다고 해서 끝나는 것이 아니다. 지속적으로 유지해야 관해 상태가 유지될 수 있다.

▲다양한 생물학적 제제 중 약제 선택 기준은?

킨텔레스가 궤양성대장염에 효과가 좋은 걸로 알려져 있지만 환자에 따라 반응이 더디거나 부족한 경우가 있다. 킨텔레스를 써보고 반응이 떨어지면 휴미라, 레미케이드를 쓴다.

개인차가 있어서 어떤 환자에서 반응률이 떨어지는지 피검사를 통해 특정 수치가 나오면 그에 맞는 약제를 선택하는 방식들이 시도되고 있는데 아직은 더 지켜봐야 한다.

어떤 환자에게 어떤 제제를 쓰는 게 좋은지, 어떤 약제부터 시작해야 하는지 기준에 대해 컨센서스 마련은 당장 쉬운 과제는 아니다. 유전적 특징이 있는 환자가 염증 인자를 더 가지고 있다든지 그런걸 밝혀내야 하는데 그걸 수치적으로 표현하기 쉽진 않기 때문이다. 질환의 발병 기전에 작용하는 원인이 단순히 하나, 둘에 불과한 것이 아닐 수도 있다.

▲의료진마다 약제 선택 및 최적화 전략이 다를텐데, 어떤 방식으로 치료하는지?

우선 일반적으로 초기에 증상 약하거나 내시경 검사에서 소견이 불확실한 상태에서 시작하는 경우가 많아서 항염증성 제제를 먼저 사용한 후 거기서 호전이 안 되면 스테로이드 제제를 쓰기도 하고 이후 생물학적 제제로 넘어가는 방식이다.

요즘 중증 환자에서 생물학적 제제를 빨리 쓰자는 의견도 많은데 외국과 한국은 온도차가 있다. 외국 가이드라인에는 탑다운 방식으로 증상이 위중하면 초기 강력한 효과를 위해 생물학적 제제를 선택하게 하는데 우리나라에서는 급여 기준의 한계로 스테로이드를 먼저 쓴 다음에 생물학적 제제로 넘어가는 방향으로 순차적인 접근을 한다.

▲국내에서 신규 IBD 가이드라인은 아직 안 나왔는지? 새로운 생물학적 제제 사용이나 그 범위에 대한 제시가 필요해 보인다.

대부분 환자들은 바텀업 방식으로 경증에서 중증으로 진행되는 사례가 많기 때문에 보험급여 기준에 기초한 접근법이 맞을 수도 있다. 문제는 일부 적은 비율의 환자들이 초기부터 혈변이 심하거나 통증이 심할 수 있다는 점이다. 일부 환자들은 내시경적 소견조차 중증 상태 시작해 첫 병원행이 응급실이 되기도 한다.

그런 환자들에게 경증 약제부터 순차적으로 시작하라고 하는 것은 불합리하다. 경증 약제부터 시작하기에는 환자 생명이 더 중요하기 때문에 시간을 조금도 지체하기 어렵다. 초기부터 중증으로 발현됐을 경우 생물학적 제제를 먼저 사용케 하거나 심할 경우에는 예외적으로 먼저 쓸 수 있게 해준다면 환자가 빨리 회복하는데 도움이 될 수 있다.

▲최적화 치료법 도출을 위해선 장기 관찰 연구가 필요할 것 같다.

장기 추적 관찰한 임상 연구가 많이 축적돼야 한다. 결국은 장기적으로는 약제간 비교분석이 있으면 좋은데 그렇다고 외국 데이터만 신뢰할 수는 없다. 외국 임상시험이 곧 아시아 인종에서 그대로 재현될 수 있는지, 어떤 차이가 있는지 불분명하다.

최근 염증성 장질환을 설명하는 원인들 중 하나로 장내미생물이 지목되기도 한다. 장내미생물 환경에 따라 IBD 환자들의 임상적 특징이 어떻게 다른지, 장내 미생물에 적합한 생물학적 제제가 있는지 그런 상관성이 밝혀진다면 약제의 선택 기준으로 자리잡을 가능성이 있다.

다만 염증성 장질환이 여러 원인의 복합 작용으로 발현되는 것이라면 미생물 생태계 하나로 모든 걸 설명하긴 어렵지만 판단 지표의 하나로서 기능할 가능성은 충분하다.

▲생물학적 제제 투여가 필요한 환자가 있다면 코로나19 백신 투약 주기는 어떻게 조절해야 하나? 생물학적 제제의 면역 억제 기능이 백신 효능 및 부작용에 영향을 미칠 수 있다는 우려가 있다.

생물학적 제제들이 면역을 억제할 때 코로나19 백신을 맞으면 위험할 수 있다는 우려가 있는데 외국 데이터를 보면 오히려 백신을 권장하고 있다. 이를 보면 우려할만한 수준의 부작용이 야기되는 건 아니라는 것을 알 수 있다. 생물학적 제제를 투여받는 IBD 환자도 접종할 수 있어야 한다.

오히려 IBD 환자들은 코로나19가 아니더라도 간염, 결핵, 독감백신 등을 미리 확인해서 접종하도록 해 왔다. 그런 차원에서 본다면 코로나19 백신을 꺼릴 이유는 없다. 몇 주 간격 등 정해진 건 없지만 코로나 백신 부작용이 종종 보고되기 때문에 이상적으로는 생물학적 제제를 맞기 전에 2주 정도의 간격은 두는 게 좋을 것 같다.