"행위별 수가의 불균형에 따른 기존 보험제도를 개선하고 다양한 지불제도를 개발해 지속가능한 보상체계를 본격적으로 만들어 나가겠다."

강중구 건강보험심사평가원장은 6일 전문기자단 신년 간담회를 통해 "필수의료 공백 방지와 불합리한 수가체계 개선 등을 수행하기 위해 올해부터 '건강보험혁신센터'를 설치해 본격 운영에 들어갔다"며 이같이 밝혔다.

지난해 3월 취임한 강중구 원장은 작년 심평원이 이룬 유의미한 성과로 심사평가의 지속가능한 발전을 위해 의료계와 꾸준한 소통을 실시한 점을 꼽았다.

강 원장은 "취임 후 1년이 지났는데 생각 이상으로 업무가 다양하고 깊이 있어 큰 책임감을 느끼고 있다"며 "변화가 필요하다는 시각에도 크게 공감하고 있다"고 소감을 밝혔다.

이어 그는 "심평원과 의료 현장의 인식 차이를 줄이기 위해 의약단체, 임상학회, 의료기관에 직접 방문해 현장 목소리를 듣고 해결하려고 노력했다"며 "뿐만 아니라 국정과제 핵심인 필수의료 분야에 대한 적정 보상으로 더 많은 국민들이 혜택을 받을 수 있도록 지원했다"고 강조했다.

심평원은 지난해 초저출생 위기 속 중증 및 응급소아 보상, 소아진료체계 및 분만인프라 강화에 주력함과 동시에 암·뇌질환 등 중증질환 중심 등재를 통해 국민 의료혜택을 확대했다.

또한 신속한 초고가약 등재 및 환자단위 성과관리를 통해 건강보험 재정 보호에도 기여했다.

하지만 아직 해결해야 할 과제도 산적한 상황. 특히 고령화로 늘어나는 의료지출 속 효율적 재정 관리가 핵심 문제다.

강 원장은 "제정된 지 오래되거나 불명확한 심사기준은 의학적 타당성을 기반으로 개선하고, 과다 의료이용을 상시 모니터링해 구체적 대책을 마련하겠다"며 "아울러 필수의료 분야에 대한 수가 재검토 등 지원 체계를 더욱 강화해 나가겠다"고 말했다.

■ 의학적 타당성 기반 심사 기준 개선 체계 강화

이를 위해 심평원은 심사기준을 개선하고 평가 수행체계를 개편하는 등 내부 다지기에 힘쓴다.

강중구 원장은 "임상 현실과 환자 특성을 고려한 실질적 적정진료 환경 조성을 위해 의료현장 목소리에 귀 기울이고, 의학적 타당성에 기반한 심사 기준 개선 체계를 강화할 방침"이라며 "취임 직후부터 여러 의약단체와 의료기관을 찾아 소통하고 이의신청 현황 분석 등 심사기준 개선이 필요한 분야를 파악해 왔다"고 말했다.

이어 "조사 결과를 기반으로 작년 하반기부터 척추수술 등에 대한 심사기준 개선을 추진 중이며, 내·외부 의료전문가가 참여하는 협의체도 진행하고 있다"고 덧붙였다.

심평원은 지난해 말 24개 전문학회와 의사협회, 병원협회에 심사기준 개선의견을 요청해 의견을 수렴했다.

강 원장은 "내과, 외과에서 80~90개 정도로 가장 의견이 많았는데 각 과에 관련된 심사기준, 수가 지적 등이 대다수였다"며 "현실적으로 개선이 필요한 부분도 있어 분야별로 안건을 분류하고 우선순위를 설정해 신속히 검토할 계획"이라고 설명했다.

이어 "아울러 심사기준 개선 후에도 효과적 모니터링을 통해 재정비가 필요한 항목을 발굴하는 등 지속적인 관리와 선순환이 이뤄질 수 있도록 힘쓰겠다"고 덧붙였다.

평가 수행체계 또한 개편된다. 요양급여 적정성 평가는 평가항목, 지표의 양적 확대보다는 구체적인 평가목표 설정과 의미 있는 치료성과를 측정하는 방향으로 진행된다.

평가항목이 지속적으로 확대되며 의료기관에 큰 부담으로 작용하는 자료제출 의무도 완화될 전망이다.

강중구 원장은 "의료 질 성과 측정을 위한 구체적인 평가목표를 설정해 목표에 도달한 평가는 종료하거나 지표를 개선함으로써 의료기관 부담은 줄이고 의료질은 향상시킬 수 있는 목표 중심 평가체계를 운영할 것"이라고 말했다.

이어 "또한 국민들에게 의미있는 평가로 자리매김할 수 있도록 치료 성과 중심 평가로 개선을 추진한다"며 의료 질 향상에 반드시 필요한 핵심지표 중심으로 지표를 간소화해 변화가 체감될 수 있도록 노력하겠다"고 덧붙였다.

■ 건강보험혁신센터 및 약제성과평가실 신설

심평원은 올해부터 필수의료 공백 방지와 불합리한 수가체계 개선 등을 검토 및 수행하기 위해 전담조직인 '건강보험혁신센터'를 설치했다.

또한 건강보험 제정에 큰 부담으로 작용하는 고가 의약품 관리 체계 개선을 위한 약제성과평가실을 신설했다.

강 원장은 "행위별 수가의 불균형에 따른 기존 보험제도를 개선하고 다양한 지불제도를 개발해 지속가능한 보상체계를 본격적으로 만들어 나가겠다"고 말했다.

이어 "고가의약품 대상 정의 및 성과관리체계 방안을 마련해 국민의 건강과 건강보험 지출관리에 실효성 있는 제도로 정착시키겠다"고 덧붙였다.

이외에도 효율적 심사 업무 추진 및 지역 내 소통 강화를 위해 오는 7월부터 강원과 제주 지역에 지역 본부를 설치한다.

강중구 원장은 "전국단위 본부 운영으로 균형을 맞추고 현장 밀착형 심사평가 업무를 수행해 나가겠다"며 "의료계, 유관기관 등과 폭넓은 의견수렴 및 세심한 준비를 통해 제도가 취지에 맞게 운영될 수 있도록 최선을 다하겠다"고 강조했다.

이어 "올 한해에도 심사평가, 건강보험 지출관리, 필수의료 등 국정과제 이행에 있어 현장 목소리를 들을 수 있는 체계를 더욱 강화해 빠르게 변화하는 의료현장을 시의성 있게 반영하고 대응하겠다"고 덧붙였다.