[메디칼타임즈=최선 기자] 유방질환 진료의 풍경이 달라지고 있다. 과거에는 환자가 직접 가슴에서 멍울을 발견하거나 통증 등 증상이 나타난 뒤 병원을 찾는 경우가 많았다면, 최근에는 건강검진 과정에서 증상이 없는 상태로 작은 이상 소견을 발견해 유방외과를 찾는 환자가 크게 늘었다.

특히 치밀유방, 미세석회화, 수 mm 크기의 작은 결절처럼 손으로 만져지지 않는 병변이 주요 진료 대상이 되면서 유방질환 진료에서도 '정밀진단'의 중요성이 커지고 있다. 단순히 병변을 발견하는 것을 넘어 해당 병변이 양성인지 악성인지, 조직검사가 필요한지 추적관찰이 가능한지를 정확하게 판단해야 하기 때문이다.

그런 변화 속에서 병의원들도 대응법을 모색하고 있다. 빠른 진단과 처치가 예후에 직결된다는 점에서 의원급에서도 대학병원의 전유물로만 여겨졌던 하이엔드 장비의 운용 사례가 나타나고 있는 것. 동작구에 위치한 유밤외과도 그런 예에 속한다. 유밤외과 박성문 대표원장을 만나 최근의 유방질환 진료 트렌드와 대처법에 대해 이야기를 들었다.

■ 요즘 질환 트렌드는 무증상…병의원 대응법도 변화

박성문 대표원장은 최근 유방질환 진료의 변화를 두고 "과거의 유방 진료가 손으로 만져지는 멍울을 확인하는 데 초점이 맞춰져 있었다면, 지금은 영상검사를 통해 눈에 보이지 않는 병변을 찾아내고 그 성격을 정밀하게 판단하는 방향으로 패러다임이 이동하고 있다"고 설명했다.

현재 유밤외과를 찾는 환자의 80~90% 이상은 특별한 증상 없이 건강검진에서 이상 소견을 확인한 뒤 내원한다. 과거처럼 스스로 멍울을 발견해 병원을 찾기보다 검진 결과지를 받고 추가적인 확인을 위해 유방외과를 찾는 경우가 대부분이라는 것이다.

대표적인 사례가 '치밀유방'. 한국 여성의 상당수는 지방조직보다 유선조직이 빽빽한 치밀유방을 가지고 있는데, 유방촬영에서는 유선조직과 종양이 모두 하얗게 나타나 작은 병변이 정상 조직에 가려질 수 있다.

박 원장은 이를 '하얀 도화지 위에 하얀 크레파스로 그린 그림'으로 비유했다. 하얀 바탕에 하얀 색을 칠한 것처럼 병변이 숨어 쉽게 찾는 것이 힘들다는 것. 검진에서 "치밀유방이니 초음파 검사를 받아보라"는 안내를 받고 내원하는 환자가 많은 이유다.

미세석회화 역시 대표적인 검진 이상 소견이다. 박성문 원장은 "미세석회화는 유방 조직에 칼슘 성분이 매우 작게 침착된 것으로, 대부분 양성이지만 특정한 형태로 군집을 이루는 경우에는 유방암의 초기 신호일 가능성이 있다"며 "따라서 추가적인 확인이 필요하다"고 했다.

그는 "손으로 만져지는 멍울이 아니라 영상에서만 확인되는 경우가 많아 정밀한 영상 판독이 중요하다"며 "수 mm에서 1cm 미만의 작은 결절도 물혹이나 섬유선종처럼 추적관찰만으로 충분한 병변인지, 추가적인 조직검사가 필요한 병변인지 구분해야 한다"고 강조했다.

이처럼 발견되는 병변의 크기가 작아지면서 유방질환 진료의 핵심도 자연스럽게 달라지고 있다. 박 원장은 "유방 질환 진료의 패러다임이 '손으로 만져보는 자가검진'에서 '영상을 통해 숨은 그림을 찾는 스크리닝과 정밀검진'으로 이동했다"고 말했다. 병변이 작아질수록 '발견'과 '판별' 모두 어려워지기 때문이다.

특히 유방암은 환자의 삶의 질과 치료의 강도가 완전히 달라질 수 있을 정도로 조기에 발견할수록 치료 선택지가 넓어진다.

■ 작아진 병변 찾아라…스크리닝과 정밀검진 '부상'

실제로 초기 단계의 유방암이나 상피내암에서 병변을 발견하면 유방 전체를 제거하는 전절제술 대신 유방 형태를 보존하는 부분절제술을 고려할 수 있고, 병기와 암의 특성에 따라 전신 항암치료를 시행하지 않는 경우도 있다.

박 원장은 "그렇다고 작은 병변이 보인다고 해서 무조건 수술이나 시술 같은 적극적인 치료를 서두를 필요는 없다"며 "양성 가능성이 높은 병변까지 무차별적으로 조직검사나 절제술을 시행하면 불필요한 과잉 진료가 될 수 있다"고 지적했다.

결국 중요한 것은 '얼마나 작은 병변을 발견하느냐'를 넘어 '그 병변의 악성 가능성을 얼마나 정확하게 가려내느냐'에 있다는 것. 이 과정에서 영상장비의 성능과 의료진의 판독 경험이 중요한 변수로 작용한다. 같은 환자를 같은 의사가 검사하더라도 영상의 해상도와 정보량에 따라 병변을 확인하고 판단하는 데 차이가 생길 수 있기 때문이다.

박 원장은 "안개가 짙게 낀 도로를 흐릿한 전조등으로 보느냐, 고화질의 최신 안개등으로 선명하게 비추느냐의 차이"라며 "눈썰미가 좋은 의사라도 장비의 해상도가 떨어지면 병변의 윤곽이 흐릿하게 뭉개져 보일 수밖에 없다"고 설명했다.

그는 "유밤외과가 대학병원급 하이엔드 유방촬영과 초음파 장비를 도입한 배경도 여기에 있다"며 "영상에서 발생하는 노이즈와 조직의 겹침을 줄이고, 치밀유방 속에 숨어 있는 작은 병변을 보다 명확하게 확인하기 위해서"라고 했다.

특히 3D 유방 단층촬영술(토모신세시스)은 기존 2D 유방촬영술에서 발생하는 조직 중첩을 줄이는 데 강점이 있다. 유방을 얇은 단면으로 나눠 입체적으로 확인하기 때문에 치밀한 유선조직 속에 숨어 있는 작은 결절이나 구조 왜곡 등을 보다 세밀하게 확인할 수 있다.

초음파는 유방촬영과 다른 정보를 제공한다. 의심 부위의 형태와 내부 구조를 실시간으로 확인하고, 필요하면 탄성도와 혈류 등을 추가적으로 평가할 수 있다. 유방촬영에서 발견된 이상 부위를 초음파로 다시 확인하면서 실제 조직검사가 필요한 병변인지 판단하는 식이다.

필요한 경우 진단과 조직검사도 연결된다. 초음파에서 확인되는 결절은 초음파 유도하 총조직검사를 시행할 수 있고, 초음파에서는 보이지 않고 유방촬영에서 미세석회화로만 나타나는 병변은 입체정위유방생검(STX-VAB/STX biopsy)을 통해 조직을 채취할 수 있다.

■ 숙련된 경험 + 정밀 장비 함께해야 진단의 완성

박 원장은 이 과정에서 무엇보다 중요한 것이 '모든 이상 소견을 조직검사로 연결하지 않는 것'이라고 강조했다. 그는 "검진 결과지에 유방 결절이나 비대칭이라는 단어가 적혀 있다는 이유만으로 크게 걱정하는 환자가 많다"며 "결절이 있다고 해서 모두 암인 것도 아니고 모두 제거해야 하는 것도 아니다"라고 말했다.

이어 "타 의료기관의 검사 결과만 보고 바로 시술을 결정하기보다 고해상도 초음파로 병변을 직접 재평가한다"며 "병변의 가로·세로 비율, 경계, 형태, 혈류, 탄성도 등을 종합해 조직검사가 필요한지 결정한다"고 설명했다.

암 위험도가 낮은 명확한 양성 소견이라면 굳이 환자 몸에 바늘을 찌르지 않고 추적관찰하는 것이 오히려 적정진료라는 것. 불안을 이용해 무조건 맘모톰부터 권하는 방식은 지양해야 한다는 게 그의 지론이다.

결국 유방외과에서 말하는 '정밀진단'은 고가의 장비만을 의미하지 않는다. 환자의 병력과 검진 결과를 확인하고, 고해상도 영상으로 작은 이상을 찾아내며, 위험도를 판단한 뒤 필요한 경우에만 조직검사로 연결하는 일련의 과정이다. 이를 종합 평가, 판단할 숙련의의 중요성이 여기서 빛을 발한다.

"장비가 아무리 좋아도 그것을 어떻게 활용하고 판독하느냐가 중요합니다. 환자분과 영상을 같이 보면서 이 병변이 왜 괜찮은지, 왜 추가 검사가 필요한지를 충분히 설명하는 것도 정밀진단의 일부라고 생각합니다."

박 원장은 "아무리 좋은 장비로 질병을 찾아내더라도 환자가 막연한 두려움을 안고 돌아간다면 진료가 완성됐다고 보기 어렵다"며 "정밀한 진단을 통해 몸의 문제를 명확히 해결하고, 충분한 설명을 통해 환자가 안심하고 돌아갈 수 있도록 하는 것이 정밀진단의 본질"이라고 말했다.

유방질환의 발견 시점이 점점 앞당겨지고 병변의 크기가 작아질수록 진단의 정확성은 더욱 중요해진다. 이와 같이 진료 기준 자체가 바뀌면서 유방외과의 경쟁력도 '얼마나 큰 암을 치료할 수 있는가'에서 '얼마나 작은 이상을 정확하게 발견하고 불필요한 치료를 걸러낼 수 있는가'로 확장되고 있는 셈이다.