허위 부당청구기관 공개·총액예산제 논란 부를 듯
복지부가 27일 발표한 '의료급여 제도개혁 추진계획'은 수급권자 및 의료공급자의 적정의료을 유도해 중장기적으로 의료급여 재정의 안정화를 꾀한다는 목적이 있다.
복지부는 이 계획을 단기·중장기과제로 구분해 추진하기로 했는데, 의료공급자의 적정의료 유도, 수급권자의 사례관리를 통한 건강생활을 유도, 관리·운영체계 인프라 정비 및 효율화는 단기과제로, 의료전달체계 개선, 의료비 지불방식 개선, 수급권자의 행태변화 유도방안 검토는 장단기과제로 삼았다.
◇의료공급자의 적정 의료 유도= 복지부는 특별실사대책반을 운영해 의료기관과 환자, 환자와 약국간의 진료 처방내역을 종합 분석해 기획실사를 벌일 예정이다. 또 허위 부당청구 의료기관 사례를 언론에 공개하는 방안 등을 강구키로 했다. 동일상병의 입내원일수·청구액·처방일수 상위 10% 해당기관, 진료일수 증일 또는 진료비 증액청구기관을 대상으로 365일 초과자의 입내원 내역, 처방 조제내역 등을 심층분석해 개인별, 질환별, 처방별, 의료기관별, 허위 부당진료를 분석할 예정이다.
청구경향통보제 범위를 현행 전분기 대비 상병별 건강 내원일수 및 내원일당 진료비 120~140지표 이상인 기관을 분기별로 통보하던 것을 3개월 단위로 △양한방 협진기관중 다약청구기관(상위 리스트) △전분기 대비 청구액 30%이상 급증기관(상위 리스트) △동일상병의 처방일수 상위 10% 기관(다빈도 10대상병) △전분기대비 동일상병의 처방일수 30% 이상 급증기관(다빈도 10대 상병) △동일상병의 평균대비 입내원일수 2배이상 기관을 대상으로 삼기로 했다.
진료비 증가의 주요 요인으로 작용한 내원일당진료비, 내원일수지표 상위기관, 청구경향통보 관련 지표 상위 10% 의료기관 등을 대상으로 진료비 심사를 강화키로 했다. 의약품 사용 적정관리를 위해 약물 중복처방 추약사례 발굴 노력을 강화한다. 개인별, 의료기관별, 약국별 경향분석을 통한 실사 강화 및 동일처방전을 2회 이상 동일약국 또는 다른 약국 조제사례 발견시 현지조사를 벌이기로 했다.
수급권자의 신고보상제 강화 방안으로 5,7,9,11월에 정기적으로 진료내역을 통보해 허위 부당청구 신고를 유도키로 했다.
◇수급권자 사례관리 강화= 이용일수 500일 이상인 28만4000명을 특별관리대상자로 정해 읍면동에서 실태확인을 위한 설문조사를 벌이고 의료급여관리사 1인당 100명씩 핵심관리대상자(2만3400명)를 할당해 밀착상담 등 사례관리를 강화하여 과잉 또는 부적정 의료이용자에 대한 리스트를 작성하고 집중 관리하기로 했다.
◇건강보험공단 기능강화= 건강보험공단의 의료급여업무의 기능을 강화하기로 했는데, 의료급여 사례관리를 통한 수진자조회 등 조사권 위탁을 검토하고 대상자료 색출을 위한 전산개발 등 인프라를 확충할 방침이다.
◇일선 시군구의 관리역량 강화= 의료급여심의위원회를 활성화하고 지자체 단위의 의학적 전문성 제고 및 의료기관의 전문적 관리를 위해 '의료급여 자문의제도 도입 및 활성화 방안'을 검토키로 했다. 지자체 의료급여사업을 평가해 인센티브를 제공하는 방안을 강구하고 있다.
◇중장기 혁신과제= 의료급여 특성에 맞는 환자중심의 적정의료 서비스 전달체계를 확립하고, 취약계층 의료서비스 향상, 의료이용의 합리화 유도 및 만족도 제고를 위해 주치의제도 도입을 검토키로 했다. 소년소녀 가장, 독거노인, 지체장애인, 만성 질환자등 우선 대상자를 시범적으로 선정해 단계적으로 확대 운영해 나갈 계획이다. 복지부는 이에 따라 올 하반기에 주치의제도 도입을 위한 연구용역을 벌일 예정이다.
복지부는 또 약물사용 적정관리 시스템도 도입하기로 했다. 중복 과다복용 방지를 위해 청구내역 및 처방내역을 누적관리하고 이를 사례관리에 활용할 예정이다. 장기적으로 남수진, 과인진료 등으로 인한 약물 오남용 사례를 사전 차단하는 시스템으로 확대하기로 했다.
아울러 인두제, 총액계약제도, 본인부담제 등 의료급여 지불보수체계 개선사항을 중장기적으로 검토할 방침이다.
복지부는 "의료전달체계와 의료비 지불방식 개선시 수급권자, 의료기관간 이해가 다를 수 있으므로 제도개선안 마련과 확정과정에서 이해관계자들의 충분한 의견수렴과 공론화를 추진키로 했다. 제도개선안은 관계전문가로 구성된 의료급여제도 혁신위원회에서 마련하되, '중앙의료급여심의위원회' 논의를 거쳐 확정하기로 했다"고 밝혔다.
복지부는 이 계획을 단기·중장기과제로 구분해 추진하기로 했는데, 의료공급자의 적정의료 유도, 수급권자의 사례관리를 통한 건강생활을 유도, 관리·운영체계 인프라 정비 및 효율화는 단기과제로, 의료전달체계 개선, 의료비 지불방식 개선, 수급권자의 행태변화 유도방안 검토는 장단기과제로 삼았다.
◇의료공급자의 적정 의료 유도= 복지부는 특별실사대책반을 운영해 의료기관과 환자, 환자와 약국간의 진료 처방내역을 종합 분석해 기획실사를 벌일 예정이다. 또 허위 부당청구 의료기관 사례를 언론에 공개하는 방안 등을 강구키로 했다. 동일상병의 입내원일수·청구액·처방일수 상위 10% 해당기관, 진료일수 증일 또는 진료비 증액청구기관을 대상으로 365일 초과자의 입내원 내역, 처방 조제내역 등을 심층분석해 개인별, 질환별, 처방별, 의료기관별, 허위 부당진료를 분석할 예정이다.
청구경향통보제 범위를 현행 전분기 대비 상병별 건강 내원일수 및 내원일당 진료비 120~140지표 이상인 기관을 분기별로 통보하던 것을 3개월 단위로 △양한방 협진기관중 다약청구기관(상위 리스트) △전분기 대비 청구액 30%이상 급증기관(상위 리스트) △동일상병의 처방일수 상위 10% 기관(다빈도 10대상병) △전분기대비 동일상병의 처방일수 30% 이상 급증기관(다빈도 10대 상병) △동일상병의 평균대비 입내원일수 2배이상 기관을 대상으로 삼기로 했다.
진료비 증가의 주요 요인으로 작용한 내원일당진료비, 내원일수지표 상위기관, 청구경향통보 관련 지표 상위 10% 의료기관 등을 대상으로 진료비 심사를 강화키로 했다. 의약품 사용 적정관리를 위해 약물 중복처방 추약사례 발굴 노력을 강화한다. 개인별, 의료기관별, 약국별 경향분석을 통한 실사 강화 및 동일처방전을 2회 이상 동일약국 또는 다른 약국 조제사례 발견시 현지조사를 벌이기로 했다.
수급권자의 신고보상제 강화 방안으로 5,7,9,11월에 정기적으로 진료내역을 통보해 허위 부당청구 신고를 유도키로 했다.
◇수급권자 사례관리 강화= 이용일수 500일 이상인 28만4000명을 특별관리대상자로 정해 읍면동에서 실태확인을 위한 설문조사를 벌이고 의료급여관리사 1인당 100명씩 핵심관리대상자(2만3400명)를 할당해 밀착상담 등 사례관리를 강화하여 과잉 또는 부적정 의료이용자에 대한 리스트를 작성하고 집중 관리하기로 했다.
◇건강보험공단 기능강화= 건강보험공단의 의료급여업무의 기능을 강화하기로 했는데, 의료급여 사례관리를 통한 수진자조회 등 조사권 위탁을 검토하고 대상자료 색출을 위한 전산개발 등 인프라를 확충할 방침이다.
◇일선 시군구의 관리역량 강화= 의료급여심의위원회를 활성화하고 지자체 단위의 의학적 전문성 제고 및 의료기관의 전문적 관리를 위해 '의료급여 자문의제도 도입 및 활성화 방안'을 검토키로 했다. 지자체 의료급여사업을 평가해 인센티브를 제공하는 방안을 강구하고 있다.
◇중장기 혁신과제= 의료급여 특성에 맞는 환자중심의 적정의료 서비스 전달체계를 확립하고, 취약계층 의료서비스 향상, 의료이용의 합리화 유도 및 만족도 제고를 위해 주치의제도 도입을 검토키로 했다. 소년소녀 가장, 독거노인, 지체장애인, 만성 질환자등 우선 대상자를 시범적으로 선정해 단계적으로 확대 운영해 나갈 계획이다. 복지부는 이에 따라 올 하반기에 주치의제도 도입을 위한 연구용역을 벌일 예정이다.
복지부는 또 약물사용 적정관리 시스템도 도입하기로 했다. 중복 과다복용 방지를 위해 청구내역 및 처방내역을 누적관리하고 이를 사례관리에 활용할 예정이다. 장기적으로 남수진, 과인진료 등으로 인한 약물 오남용 사례를 사전 차단하는 시스템으로 확대하기로 했다.
아울러 인두제, 총액계약제도, 본인부담제 등 의료급여 지불보수체계 개선사항을 중장기적으로 검토할 방침이다.
복지부는 "의료전달체계와 의료비 지불방식 개선시 수급권자, 의료기관간 이해가 다를 수 있으므로 제도개선안 마련과 확정과정에서 이해관계자들의 충분한 의견수렴과 공론화를 추진키로 했다. 제도개선안은 관계전문가로 구성된 의료급여제도 혁신위원회에서 마련하되, '중앙의료급여심의위원회' 논의를 거쳐 확정하기로 했다"고 밝혔다.