의료비용 발생 억제와 함께 내년 시행되는 노인장기요양보험 도입에 대비하기 위한 '요양병원형 일당정액수가' 제도가 내년 1월부터 본격 시행된다.

보건복지부는 20일 정부 과천청사에서 건강보험정책심의위원회를 열어 '요양병원형 건강보험수가 안'을 심의·의결했다.

개선안은 ▲자원이용량 수준에 근거해 환자군을 분류하고 ▲환자 분류군별로 일당정액수가를 설정하되, 서비스 질 유지를 위해 변이가 큰 항목에 대한 행위별 수가를 병행하며 ▲의료서비스의 질이 제고될 수 있도록 의사와 간호인력 수준에 따라 차등수가를 설정하는 것을 기본 틀로 한다.

우선 환자의 임상적 상태와 서비스 요구도에 따라 ▲의료최고도 ▲의료고도 ▲의료중도 ▲문제행동군 ▲인지장애군 ▲의료정도 ▲신체기능 저하군 7개로 구분하고 다시 ADL(일상생활활동)에 따라 2~3등급으로 분류한 후 일당정액수가를 산정했다.

개선안은 또 의사인력과 간호인력 등급을 매겨 수가 차등제를 적용한다.

의사의 경우 근로시간이 주 5일 40시간 이상인 경우를 기준으로 35대1미만~65대1 이상까지 5등급으로 분류해 최고 등급은 수가를 10%가산하고 최하등급은 40%까지 감산한다.

간호 인력의 경우도 병상수 대비 간호인력 기준을 5대1미만~15대1까지 9등급으로 분류하고 등급에 따라 수가를 최대 40%~50%까지 가감 지급한다.

복지부는 내년부터 개선된 일당정액수가제도가 시행되면 총 진료비는 360여억 원, 환자 부담금은 292억여 원 가량 줄어드는 효과가 나타날 것으로 전망했다.

복지부는 아울러 제도 도입에 따른 부작용으로 의료서비스 질이 위축될 우려가 있다고 보고 요양병원에 대한 의료서비스 질 평가 및 결과 공개, 의료기관 평가를 통한 가감지급 시행 여부를 검토하기로 했다.

아울러 수가가 높은 환자군으로 상향분류 청구할 가능성에 대비, 평균보다 높은 중증도 분포를 보이는 의료기관을 집중 모니터링하고 입원환자 무작위 추출을 통해 환자를 확인하는 등 청구관리를 강화할 방침이다.