건강보험심사평가원이 지난해 심사오류 자체시정 시스템을 통해 병·의원 339곳에 총 5629만원의 진료비를 환불한 것으로 집계됐다.

심사오류 자체시정 시스템은 심평원의 명백한 착오로 인한 심사오류가 확인된 경우, 이를 바로잡아 그 비용을 즉시 정산해 환급조치하는 제도다.

명백한 심사오류 확인시, 전화 한 통화면 문제해결

24일 건강보험심사평가원에 따르면 2005년 도입된 자체시정 시스템을 통해 요양기관들의 행정부담을 줄이는 한편, 심사시 발생할 수 있는 오류를 줄여나가는 자율개선 효과를 거두고 있다.

앞서 심평원은 지난 2005년 8월 심사오류에 따른 요양기관의 불편을 줄이고 기관내 오류에 대한 책임행정을 실현하고자 동 제도를 도입했다.

심평원의 오류 인해 진료비가 조정된 경우에도 요양기관이 재심사 조정정구 또는 이의신청을 해야만 진료비를 환급받을 수 있었던 행정적 문제점을 개선한 것.

동 시스템 도입으로, 심평원의 명백한 착오로 인해 심사오류가 발생한 것으로 확인된 경우 요양기관이 별도의 이의신청 또는 재심사 조정청구 없이 유선 또는 문서로 시정을 요청하면 급여비를 환불받을 수 있게 됐다.

실제 심평원에 따르면 제도 도입이후 해마다 요양기관의 시정요청건과 환급건수가 모두 늘어나고 있으며 2007년 한해에만 총 339개 요양기관, 6625건에 대해 5629만8000원을 환급했다.

요양기관 행정부담 감소-자율개선 '일석이조'

심평원은 향후 동 시스템을 지속적으로 운영, 진료비 심사에 대한 신뢰도를 높여나간다는 계획.

심평원 관계자는 "특히 전산오류의 경우, 한꺼번에 여러 요양기관들이 불이익을 받게 되는 경우가 있었다"면서 "이 때 한 곳의 요양기관에서만 시정요청을 하더라도 해당된 요양기관 전체의 문제를 일시에 해결할 수 있는 장점이 있다"고 설명했다.

요양기관들의 행정부담은 줄이면서, 시정요청에 따른 자율개선 효과를 톡톡히 누리고 있는 셈.

심평원은 "기관이 기준에 적합하게 청구했으나 우리원이 심사 또는 전산 처리과정에서 이를 잘못 적용해 진료비를 심사조정한 것으로 확인되는 경우 즉시 환급조치가 이루어진다"면서 "요양기관들이 내용을 숙지, 제도를 많이 활용해 주기를 바란다"고 당부했다.

다만 요양급여급여비용 중 의약학적 적정성 여부에 대한 심사결정이나 명세서 기재사항 누락 등 청구착오로 인해 진료비가 조정된 경우는 동 시스템을 통한 구제대상에 포함되지 않는다.

청구착오 등으로 인해 심사조정된 경우에는 현행과 같이 재심사 조정청구 또는 이의신청을 통해야 구제를 받을 수 있다.