오늘(20일) 국무회의에서 확정된 참여복지 5개년 계획을 통해 보험의사와 비보험의사, 그리고 보험병상과 비보험병상을 구분하는 요양기관계약제 시행방안과 2008년으로 확정된 진료비 목표관리제 시행계획이 발표됐다.

김화중 보건복지부 장관은 이날 오후 2시 기자회견을 열고 이같은 내용의 2004년부터 2008년까지 시행될 참여복지 5개년 계획을 발표했다.

◆보험의사-비보험의사 구분 '요양기관계약제'=복지부는 앞으로 현행 요양기관 당연지정제를 계약제로 전환하는 방안을 추진하게 된다.

이에 따르면 일단 건강보험을 취급하기 원하지 않는 요양기관을 지정에서 제외하되, 복지부는 "전국적인 요양기관의 분포를 고려해 특정 지역 내에서 일정한 범위의 강제지정이 필요할 것"이라는 단서를 달았다.

즉 요양기관이 과도하게 밀집된 대도시 지역을 중심으로 먼저 요양기관 자유계약제를 시행하면서 단계적으로 적용 범위를 확산시켜 나간다는 것이다.

그러나 반대로 보험 지정을 원한다고 해서 모든 요양기관이 계약을 맺을 수 있는 것은 아니다.

계약 요양기관의 선정은 인력, 시설 및 장비 등 적절한 공급능력을 갖고 있는지, 그리고 진료비의 청구자료를 분석하여 적절한 의료서비스를 제공하는지 여부를 평가해서 선정하게 된다.

또 나아가서는 의사나 약사의 경우에도 건강보험을 취급할 수 있는 자격을 검토해 '보험의사'나 '보험약사'를 지정하는 방안도 검토하게 된다.

복지부는 계약제를 단지 기관별로만이 아니라 병상의 경우에도 적용해서 보험병상과 비보험병상으로 구분하는 내용도 검토하게 된다고 밝혔다.

◆"요양기관계약제 시행후 총액계약제" = 또한 정부는 앞으로 보험 재정의 확충을 위해 총액계약제와 진료비 목표관리제를 추진한다.

건보 재정의 부담이 가능한 범위를 정해 놓고 진료비 총액을 설정하고 이에 따라 환산지수를 자동적으로 조정하는 '진료비 목표관리제'의 경우 2006년 시범사업에 이어 2008년 전면 시행 일정이 확정됐다.

특히 진료비 목표 관리제의 기준이 되는 SGR(지속가능한 진료비 증가율)은 '2002년도의 진료비'를 기초로 해서 향후 진료비 발생을 부담가능한 목표치에서 벗어나지 않도록 하게 된다.

또 이와 함께 진료비 총액 목표를 각 부문별로 배분하고 이를 다시 세부적으로 분배하는 TOP-Down방식이 병행된다.

예를 들어 의료비를 1차의원, 2차, 3차 병원으로 구분하고 다시 전문과목별로 세분하여 부문별로 보험급여범위나 본인부담율, 수가를 조정함으로서 진료비 발생규모를 조정해 나가는 것이다.

복지부는 특히 공급자와 보험자간 계약에 의하거나 정부(보험자)의 예산 결정에 의해 진료비 총액을 제한하는 총액 예산제의 경우 요양기관계약제와 동시에 시행하기는 무리가 따를 것이라는 분석을 내놨다.

어느 정도의 의료 공급자가 계약에 참여하게 될 지 모르는 상황에서 총액예산을 산정하기 어려울 것이므로, 먼저 요양기관계약제를 시항하고 난 뒤 정착 단계에서 총액계약제의 도입가능성을 논의해야 한다고 밝혔다.

◆2008년 건강보험료 6.05% = 이밖에 복지부는 2003년으로 마무리된 건강보험 1차 5개년 계획에 대한 평가와 함께 2008년까지 시행될 새 건강보험 5개년 계획의 주요 목표도 제시했다.

이에 따르면 5개년 계획이 마무리되는 2008년에는 건강보험료율을 6.05%까지 높일 예정이며 이에 따라 보험급여율은 현재 52%에서 70%까지 끌어올릴 방침이다.

또 의료사각지대인 3개월 이상 보험료 체납세대를 의료급여 대상자로 흡수함으로서 현재 152만세대 8.5%에서 56만세대 3.2%로 줄일 예정이다.

심사 평가 측면에서도 현재 90%인 EDI 청구율을 99%까지 높이는 동시에, 평균 처방 약품목수도 현재 4.5개에서 3.5개까지 낮춘다는 방침을 세웠다.