산재요양승인을 받은 환자에게, 산재보험이 아닌 건강보험을 적용한 병원이 근로복지공단과 국민건강보험공단 모두에 진료비를 받지 못한 사례가 있어 주의가 요망된다.

25일 국민건강보험공단 이의신청위원회에 따르면 최근 산재환자 A씨의 요구에 의해 물리치료비를 건강보험으로 청구해 환수당한 B병원이 제기한 부당이득금 환수고지 처분 취소신청이 기각당했다.

산업재해보상보험법에는 산재환자는 산재승인을 받기 전, 건강보험으로 진료를 먼저 받고 산재승인을 받은 후에 산재보험으로 대체청구할 수 있도록 하고 있다.

산재치료를 받던 A씨는 산재재요양승인 신청을 한 상황에서 B병원을 방문해 두 번의 물리치료를 건강보험 적용을 요청해 치료를 받았고, B병원은 건강보험공단에 요양급여비용을 청구했다.

그러나 사실은 산재재요양승인 결정이 진료를 받기 전 내려졌지만, A씨에게 지연 통보가 된 상황이었던 것.

국민건강보험공단은 A씨의 진료비 청구분을 환수조치했고, 근로복지공단 역시 산재재요양승인 결정이 내려진 상황에서 건강보험으로 진료를 하고 대체청구하는 것은 인정할 수 없다며 진료비를 지급하지 않았다.

이에 B병원은 A환자가 치료연장 승인을 통지받기 전 임의로 건강보험으로 처리한 물리치료비이고, 근로복지공단과 건강보험공단에 이중청구해 부당한 진료비를 받은 것이 아니라며 이의를 제기했다 .

이에 대해 건보공단 이의신청위원회는 "B병원은 A환자의 상병원인이 업무상 재해라는 사실을 이미 알고 있었던 것으로 판단됨으로, 마땅히 근로복지공단에 청구했어야 했다"고 지적했다.

또한 진료비를 건보공단과 근로복지공단에 각 청구해 이중으로 지급받지 않았다고 하더라고 건강보험급여로 청구할 수 없는 진료비를 요양급여비용으로 청구한 것은 부당청구에 해당한다고 기각결정의 이유를 설명했다.

결국 B병원은 산재환자에게 물리치료 진료를 실시했지만, 산재승인 후 건강보험으로 청구했다는 이유로 근로복지공단과 국민건강보험공단 중 어느 한 곳에서도 진료비를 받지 못하게 됐다.