척추수술을 받은 후 입원치료를 받던 환자가 외출을 했다면 통원치료가 가능한 것으로 판단해 입원료를 삭감한 게 정당하다는 판결이다.

서울행정법원 제5부(부장판사 이진만)는 최근 지방의 J병원이 심평원을 상대로 청구한 보험급여비용조정처분취소 소송에 대해 원고 패소 판결을 내렸다.

J병원은 2006년 12월부터 2007년 8월까지 3차례에 걸쳐 K씨를 입원치료했다.

이에 대해 심평원은 K씨가 2007년 4월부터 3차 입원했지만 7월 1일부터 8월 11일까지의 경우 진료기록부 확인 결과 적극적인 입원치료를 요할 정도가 아니어서 통원치료가 가능하다고 판단, 이 기간 입원료를 주1회 진찰료로 조정, 총 148만원을 삭감했다.

이에 대해 J병원은 “K씨는 3차 입원기간 동안 1차 수술후 천후 1번에 고정된 나사못의 이동이 있어 2007년 5월 2차 수술까지 받은 환자”라면서 “입원 기간 요추감염증, 요추골수염 등이 진행돼 지속적인 약물 및 보존적 치료가 필요했다”고 반박하고 나섰다.

또 J병원은 “요추부 동통과 하지방사통이 심해 통원치료가 어려웠다”면서 삭감처분에 불복해 행정소송을 청구했다.

중앙대병원은 법원이 진료기록 감정촉탁을 요청하자 J병원이 적절한 치료를 했다고 판단했다.

3차 입원기간 중 치료행위가 진료비 인정기준에 부합하고, 단순한 피로회복과 통원치료의 불편 때문이 아니라 두 번에 걸친 수술과 수술후 처치를 위해 입원치료를 받은 것으로 보인다는 게 감정촉탁 결과다.

하지만 서울행정법원은 “J병원이 개별적이고 구체적인 의학적 근거를 제시하지 않아 입증책임을 다했다고 보기 어렵다”면서 “진료기록 감정촉탁 결과만으로는 입원치료가 요양급여행위의 인정요건을 충족한다고 인정하기 부족하다”고 밝혔다.

이와 함께 법원은 “K씨 입원중 진통제 투여 외에 별다른 치료행위가 이뤄지지 않았고, 보조구 도움을 받아 통원이 가능한 상태였을 뿐만 아니라 다수 외출을 해 통원치료만으로도 충분한 상태였다고 보는 게 상당하다”고 강조했다.