앞으로 허위청구 금액과 비율이 일정 수준 이상이면 원칙적으로 업무정지처분이 내려진다.

업무정지에 갈음한 과징금 처분을 할 수 없도록 해 허위청구를 없애겠다는 것이다.

보건복지부 김철수 보험평가과장은 29일 정신의료기관협회 학술대회에서 건강보험 사후관리 방안을 발표했다.

김 과장은 이날 현지조사에서 허위청구가 적발되면 원칙적으로 업무정지처분을 내리겠다고 밝혔다.

허위금액 1500만원 이상, 허위청구 비율 20% 이상으로 고발되면 업무정지처분을 하겠다는 것이다.

현행 업무정지처분 및 과징금 부과 기준에 따르면 부당청구를 하다 적발돼 업무정지처분이 내려지더라도 과징금으로 대체할 수 있다.

예를 들어 과징금은 업무정지기간이 10일이면 총부당금액의 2배, 10일을 초과하고 30일까지는 총부당금액의 3배로 갈음하게 된다.

김 과장은 "허위청구에 한해 과징금으로 대체하지 못하도록 하기 위해 관련 고시를 개정할 방침"이라고 강조했다.

또 그는 "과징금을 체납할 경우 처분을 취소하고 업무정지처분으로 전환할 계획"이라고 덧붙였다.

그러나 복지부는 불합리한 부당비율 산정방식을 개선할 계획이다.

현재 부당청구비율 산정 방식은 (총부당금액/요양급여비용총액)*100이다.

이 중 요양급여비용총액은 심평원 심사결정 총 요양급여비용이지만 총부당금액은 이런 요양급여비용총액과 비례관계에 있지 않은 본인부담금과 원외처방전 발행에 의한 약제비가 모두 포함돼 있다.

이런 방식으로 하면 분자가 커져 부당비율이 높아질 수밖에 없다.

이에 따라 복지부는 향후 분모에 본인부담금과 원외처방약제비를 포함해 부당비율을 산정하는 방안을 추진하기로 했다.