심평원, 다빈도 질문 취합 "고가 약제도 평가 대상 배제"
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 전국 순회 '병원급 외래처방 인센티브 사업' 설명회를 마무리하고, 20일 요양기관의 다빈도 질문 사례를 공개했다.
외래처방 인센티브란 약품비를 절감하면 그 절감액의 일부를 인센티브로 제공하는 제도로, 2010년 의원급 시행에 이어 2012년부터 병원급으로 확대됐다.
다빈도 질문을 보면 지난해 종합병원에서 올해 상급종합병원으로 변경된 의료기관이 평가 대상에 포함되는지 여부가 많았다.
심평원은 "외래처방 인센티브 사업은 올해의 외래처방 약품비 감소 여부를 전년도와 비교해 평가한다"면서 "상급종합병원으로 바뀐 곳을 지난해 종합병원 군으로 묶어 비교·평가가 어렵기 때문에 평가 대상에서 제외한다"고 밝혔다.
대학병원에서 주로 쓰이는 고가 약제 역시 평가 대상에서 제외된다.
심평원은 "대학병원에 주로 내원하는 암질환 등 중증환자나 희귀난치성질환자는 평가 대상에서 제외한다"면서 "또한 항암제나 희귀의약품 등 약품비가 고가이며 치료 위주의 약제도 제외한다"고 설명했다.
대학병원에서 중증환자가 많아 총약품비가 높아지기 때문에 불리한 것은 아니라는 것이다.
특정 약의 약가가 올해 인상되거나 인하되는 경우 약품비 산출은 어떻게 될까.
심평원은 "전년 동기간의 상병 분류별 기대 약품비 산출시 약가변동은 의사의 처방행태 변화와는 무관하므로 올해 약가를 기준으로 보정한 후 평가한다"고 전했다.
한편 부당금액이 환수되거나 행정소송 중인 기관도 처분이 확정되기 전까지는 인센티브 지급 대상에 포함된다.
심평원은 "부당금액 환수 기관이나 행정소송 등으로 행정처분이 확정되지 않은 기관은 일단 가산지급 대상에 포함해 인센티브를 지급한다"면서 "추후 행정처분이 확정되면 공단에서 가산금액을 환수하게 된다"고 설명했다.
이외 다빈도 질문 사례는 아래와 같다.
| 병원급 외래처방 인센티브 사업 설명회 주요 Q&A |
| Q1 복합상병으로 내원하는 경우 상병이 여러개로 약품비가 증가할 수 밖에 없는데 불리하지 않나요? A1 동 사업은 요양기관에서 청구된 명세서의 시술․상병 등을 이용하여 외래환자를 의료자원 소모나 임상적 측면에서 유사한 그룹으로 분류한 한국형외래환자분류체계(KOPG)를 사용하고 있습니다. 따라서, 요양급여비용명세서 청구시 치료나 검사에서 의료자원소모가 가장 많은 상병을 주상병으로 기재(‘요양급여비용청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령’참조) 한다면 동일한 평가군에 동일한 기준이 적용되므로 불리하다고 볼 수 없습니다. Q2 KCD-6로 청구된 상병을 KOPG 상병으로 평가 시 중요한 상병이 2개 이상일 경우 어떻게 반영되는지요? A2 중요한 상병 2개 이상일 경우 KOPG분류에서는 우선 의료자원 소모가 많은 ‘주요시술 및 치료’ 내역이 청구되었으면 주요시술 그룹(174개)으로 분류하고 그 다음에 주요시술이나 치료를 받지 않고 내과적 치료를 받았다면 주진단에 따라 내과계그룹(262개)으로 분류, 주요시술 및 내과적 치료를 받지 않고 보조서비스만 받은 경우 보조검사나 처치 종류에 따라 보조서비스그룹(44개)으로 분류하므로 상병이 2개 이상이라도 의료자원소모가 많은 순으로 반영되어 평가하게 됩니다. Q3 평가대상기간(올해)에 환자수가 많아지면 전년도에 비해 총약품비가 증가하면서 실제약품비도 증가되어 인센티브 받는데 불리하지 않나요? A3 기대약품비는 전년 동기간 상병분류별 투약일당 약품비를 기준으로 평가대상기간의 상병분류별 투약일수를 반영한 약품비로 투약일당 약품비는 환자수에 따라 변화하지는 않으나 투약일수는 길어질 수는 있습니다. 또한, 투약일수는 실제 약품비 산출시의 투약일수와 동일하게 기대약품비 산출시에도 평가대상기간의 투약일수를 반영하므로 환자수 증가에 따른 총약품비 증가는 약품비 절감액 산출에 불리하지 않습니다. Q4 기본지급률 35%는 무슨 뜻인가요? 기본적으로 35%는 모든 기관 지급한다는 뜻인가요? A4 기본지급률 35%는 OPCI 1.0일 경우 약품비 절감여부 및 OPCI 감소여부를 각각 평가하여 두 가지 모두 감소한 기관에 지급하는 가산지급률입니다. 만일 기대약품비와 실제약품비를 비교하여 약품비 절감액이 없었거나 전년 동일반기 OPCI 비교 평가대상반기의 OPCI 감소가 없었다면 인센티브 지급대상에서 제외됩니다. Q5 전년도 OPCI가 1.2 이고 올해 OPCI가 0.9이면 어느 OPCI 기준으로 해당기관의 지급률을 산출하는가요? A5 기관별 지급률은 기본지급률 35%에 전년도 해당기관별 OPCI로 나누어 산출합니다. 따라서 해당기관의 지급률은 기본지급률 35%/1.2 하면 29.2%가 됩니다. Q6 실제 처방을 담당하고 있는 진료의사들에 대한 교육이 가장 중요하다고 생각합니다. 진료의사들에게 인센티브를 받기위해서는 어떻게 처방행태를 바꾸라고 할 수 있을까요? A6 동 사업은 동일 평가군과 상병별로 투약일당 약품비를 비교하는 평가이므로 동일 상병 약처방 시 투약일당 약품비를 낮추는 것이 중요합니다. 투약일당 약품비는 동일성분의 고가약을 저가약으로 처방하거나 약품목수를 줄이거나 필요성이 적은 약을 배제하면서 절감액이 산출될 수 있습니다. 현재 약제급여적정성평가에서 제공되는 고가약 처방비중 및 고가약 리스트, 약품목수, 소화기관용약 처방율 등을 활용하여 약품비 절감노력 하시면 많은 도움이 될 수 있습니다. Q7 명세서 청구시 요양기관에서 준비해야 할 자료나 프로그램 변경 등을 해야 하는 경우가 있나요? A7 동 사업은 의사가 자율적으로 처방행태를 개선하여 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분을 인센티브로 제공하는 사업으로 요양기관은 별도로 준비할 자료나 청구프로그램 변경 등은 없으며, 요양기관에서 청구한 요양급여비용 중 외래처방 약품비만을 평가하여 인센티브를 제공하므로 기존대로 청구하시면 됩니다. Q8 동일에 2개이상 진료과에서 처방전을 발행한 경우 투약일수 산정방법은 어떻게 하나요? A8 투약일수는 명세서 단위별로 산정하되 동일 2개 이상 진료과에 서 2개 이상의 처방전을 발행한 경우는 가장 긴 약제의 투약일수(동일약가코드는 합산)로, 처방일자가 다른 경우는 처방전별로 각각 최장기 투약일수를 구하고 그 최장기 투약일수들을 합산하여 평가하게 됩니다. Q9 주사제나 외용약제도 포함 되는지요? A9 경구약제, 주사제나 외용제를 포함하여 ‘약제급여목록 및 급여상한금액표’에 등재된 외래 진료시 발생한 모든 원내․원외 약품비가 평가대상입니다. 다만, 항암제, 희귀의약품, 진단용약 등 치료 및 진단을 목적으로 하는 일부 효능군 약제가 제외됩니다.(보건복지부고시제2011-169호, [별표1] 참조) |