|초점|요양병원 적정성평가 방식의 위법성

지고, 지고, 지고, 또 지고….

의료의 질이 하위 20%라는 성적표를 받아든 요양병원들이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 행정소송 결과다. 진 쪽은 심평원이다.

법원은 신뢰도 확인 일환으로 적정성 평가대상 요양병원 중 5~10%를 무작위로 뽑아서 현장방문조사를 나간 것이 형평성에 어긋난다며 위법이라고 했다.

같은 사안의 소송에서 내리 지고 있는 심평원은 답답하기만 하다.

2010년과 2012년 평가 후, 집중 제기된 소송은 2014년에도 현재 진행형이기 때문이다. 법원에서 지적하고 있는 조사방식의 위법 사안이 해소됐음에도 불구하고 말이다.

6일 심평원에 따르면 3차평가에서 하위 20%의 요양병원 30곳 중 9곳이 소송을 제기했고, 종결된 7건 중 4건에서 심평원이 승소했다. 나머지 2건은 현재 2심 진행중이다.

4차평가에서 낙제점을 받은 40개의 요양병원 중 15곳이 심평원을 상대로 소송을 제기했고 현재 2심 진행중인 3건의 소송을 제외한 12건 모두 심평원이 졌다.

낙제점 요양병원들, 수가 불이익 받자 소송으로 맞불

심평원은 2008년부터 요양병원 입원급여 적정성평가를 시작했다. 평가지표는 시설, 인력, 장비 등 구조부분과 과정 결과 부분으로 총 20개 항목으로 시작했다.

가장 최근에 이뤄진 2012년 평가에서는 구조부분 26개, 진료부문 10개, 모니터링 부문 7개의 지표로 확대됐다.

구조부문은 요양병원이 온라인에서 작성한 조사표와 신고자료를 대상으로, 진료부문은 진료비 청구자료를 바탕으로 평가를 진행했다.

이 과정에서 심평원은 요양병원들이 얼마나 믿을만한 자료를 냈는지를 보는 신뢰도 점검 차원에서 평가대상 기관 중 일부를 무작위로 선정해 현장방문조사를 했다.

심평원은 2010년 3차 평가부터는 하위 20% 요양병원에게는 입원료 가산금을 지급하지 않는 디스인센티브 제도를 실시했다.

문제는 이 때부터 시작됐다. 수가 불이익을 받게 된 하위 20%인 요양기관들이 신뢰도 점검 차원에서 진행한 현장방문조사 기관과 형평성에 맞지 않다며 소송을 제기했다.

심평원은 3차평가에서 평가대상기관 782곳 중 81곳, 4차평가에서 937곳 중 70여곳을 무작위로 선정해 현장방문조사를 나갔다.

요양병원들은 전체 평가 대상 중 일부만 현장방문 하면 그 외 기관들은 웹조사표만 내면 되는 과정에서 결과를 조작 하고 싶다는 유혹에 빠질 수 있어 형평성에 어긋난다고 주장했다.

법원도 요양병원들의 주장을 받아들여서 ▲개별 요양병원은 불이익을 피하기 위해 허위로 웹조사표를 작성 제출하려는 유혹을 받을 수 있다 ▲공정하고 객관적으로 전체 요양기관별 구조부문을 평가할 수 있는 대체적 방안을 마련할 수 있다 등의 이유로 '조사방식이 위법하다'고 보고 있다.

"5차 평가부터 조사방식 위법성 해소됐다"

심평원 관계자는 "적정성평가 결과가 하위 20%라는 것은 구조부문에서도 하위 20%, 진료부문에서도 하위 20%인 병원이다. 그만큼 의료의 질이 안좋다는 것"이라고 말했다.

이어 "신뢰도 점검은 요양병원들이 낸 자료를 믿어도 되는지 점검하기 위해 외부 통계 전문가에게 자문도 받아서 무작위로 나간것"이라며 "점검 결과 신뢰도가 95~96%에 달했기 때문에 평가를 진행한 것"이라고 설명했다.

즉, 적정성 평가 자체는 요양기관들이 낸 웹조사표를 기본 자료로 해서 하는 것이다.

소송 시점도 3~4차 평가에 국한돼 있다는 것이 심평원의 지적이다.

심평원은 현재 진행하고 있는 5차평가부터는 구조부문에서 시설, 장비 지표 17개는 의료기관평가인증원으로 이관됐다.

심평원은 요양병원들의 현황 신고자료를 갖고 구조부문 중 인력지표 10개만 그대로 평가할 예정이다. 또 진료비 청구자료로 '진료부문'과 '모니터링부문'만 점검하면 된다.

심평원 관계자는 "작년부터 요양병원 의무인증제를 실시했다. 현장에서 심평원 적정성평가와 자료 제출 부분에서 중복되는 부분이 많다는 지적이 있어 인증원과 조율을 했다"고 말했다.

그러면서 "현장에서 확인이 필요한 17개 지표는 인증원에서 4년에 걸쳐 진행할 것"이라고 덧붙였다.