|분석|2014 COPD 진료 개정 지침

최근 공개된 2014 COPD(만성폐쇄성폐질환) 진료 개정 지침은 2012년과 어떤 차이가 있을까.

눈에 띄는 점은 각 약제를 하나씩 사용하는 단독 요법보다 병용이 더 효과적이라는 내용이 많이 추가됐다는 점이다. LAMA, LABA 단독보다는 LAMA+LABA 병용이 낫다는 소리다.

개정 지침을 보면, 환자 분류는 외국 4군과 달리 3군이다.

가군은 폐기능이 좋고(강제 호기량 60% 이상) 증상이 별로 없는 그룹, 나군은 폐기능은 좋지만 증상이 있는 그룹, 다군은 고위험군으로 정의했다.

약제는 분류별로 권고됐다.

가군은 증상 조절을 위해 흡입속효성기관지확장제(SABA, 성분명 살부타롤, 상품명 벤토린)를 처방한다. (근거수준: 낮음, 권고강도: 강함)

나군은 흡입지속성항콜린제(LAMA, 티오트로피움, 스피리바) 또는 흡입지속성베타-2작용제 및 흡입24시간지속성베타-2작용제(LABA, 인다카테롤, 온브리즈)를 처방한다. (근거수준: 낮음, 권고강도: 강함)

다군은 LAMA 또는 LABA, LABA+LAMA 혹은 ICS(흡입형 스테로이드)/LABA 복합제(살메테롤/플루티카손 등, 세레타이드 등)를 처방한다.

다군 환자에서 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 LAMA와 LABA를 병합하거나 ICS/LABA 복합제에 LAMA를 추가해 처방할 수 있다. (근거수준: 낮음, 권고강도: 강함)

진료 지침에는 약제 계열로 새 문구가 추가되거나 기존 문구가 삭제, 변경됐다.

기관지확장제의 경우 나군과 다군 환자에서 초기 선택시 '온브리즈'와 '스피리바' 약제를 사용할 수 있다. 두 약제간 우열은 없다.

LAMA와 LABA는 단독 보다 병용시 폐기능과 증상개선에 효과적이다. (근거수준: 높음, 권고강도: 강함)

FEV1 증가, 호흡곤란 감소와 같은 삶의 질 향상을 보였으나 급성 악화를 감소시키지는 못했다.

베타-2작용제에서 '온브리즈'는 지속성베타-2 차단제보다 폐기능 향상 효과가 우월하며 '스피리바'와는 비슷하다.

'온브리즈'는 위약에 비해 기침 호소 환자가 증가(24% vs 7%)하는 것 이외에 비슷한 안전성을 가진다.

항콜린제는 다른 대규모 연구에서 '스피리바'가 살메테롤보다 급성악화 빈도를 유의하게 감소시켰다.

ICS와 지속기관지확장제 병합 요법은 대규모 전향적 연구에서 ICS/LABA 복합제가 위약에 비해 사망률을 의미있게 감소시키지 못했다.

이후 시행된 메타 분석에서는 사망률 감소를 보고했지만 향후 연구가 필요하다.

"새 개정 지침, 사실상 병용 급여 확대 요구"

이번 개정 지침은 사실상 병용 요법의 급여 기준 확대를 요구한다. 현재 급여가 안되는 LABA+LAMA 등이 대표적이다.

LABA+LAMA의 경우 현재 '울티브로 브리즈헬러(인다카테롤+글리코피로니움)', '아노로 엘립타(빌란테롤+우메클리디니움)' 등이 허가를 받고 내년 출시를 앞두고 있다.

한림대 강동성심병원 호흡기내과 박용범 교수는 "이번 개정 지침은 다군에 LABA+LAMA 복합제 등이 권고된 것이 특징이다. 환자 분류가 4군이 외국과 달리 한국은 3군이나 4군이나 비슷하다고 판단해 다군으로 통합했다. LABA+LAMA 등 복합제의 활용도가 더 높아질 것"이라고 판단했다.

서울아산병원 호흡기내과 이상도 교수도 "LABA+LAMA 복합제가 내년에 나올텐데 상당히 좋은 효과가 있다. 문제는 결국 보험이다. COPD가 악화되면 급여화를 하는 정부의 태도는 문제가 있다"고 지적했다.