|초점|심사세부내역 제공 둘러싼 건보공단-심평원 갈등

심사세부내역 제공을 둘러싼 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 갈등이 새해에 들어서도 계속되고 있다. 의료계는 건보공단에 모든 심사세부내역이 제공된다면 이중심사가 될 수 있다는 우려를 하고 있다. <메디칼타임즈>는 심사세부내역 제공을 둘러싼 건보공단과 심평원의 주장을 들어보고, 유명무실화되고 있는 보험자이의신청제도의 향후 방향을 들어봤다.

<상>계속된 심사권 다툼…건보공단 "심사세부내역 제공하라"
<하>"재정효율화? 검진 및 보험료 부과체계 공유하자"

국민건강보험공단이 보험자이의신청(이하 이의신청) 제도 및 부당이득 징수 업무 강화를 위해 심사세부내역 제공 지침 개정을 요구하고 나섰다.

보건복지부는 지난해 5월 요양급여비용 심사·지급업무처리기준을 개정하고, 건보공단이 필요한 경우 심사결과의 세부내역을 심평원이 제공토록 했지만, 여전히 제대로 심사세부내역을 받지 못하고 있다는 이유에서다.

이에 따라 건보공단이 제시한 지침 개정안을 살펴보면 ‘필요한 경우’에만 심사세부내역을 제공하던 것을 건보공단과 요양기관에 함께 통보해야 한다고 주장하고 있다.

건보공단은 국민건강보험법상 심평원으로 하여금 심사청구에 대한 심사내용을 건보공단에게 알리도록 의무를 부과한 점을 근거로 삼고 있다.

건보공단 관계자는 "국민건강보험법 시행규칙 상에서 심평원은 건보공단에게 심사결과통보서를 보내도록 하고 있다"며 "이를 통해 건보공단은 심평원 심사결과에 대해 이의신청할 수 있도록 이의신청제도를 두고 있다"고 설명했다.

그는 "하지만 현재처럼 필요한 경우만을 제외하고 심평원이 건보공단에게 심사결과에 따른 세부내역을 제공하지 않을 경우 이의신청 제도가 유명무실하다"며 "심평원이 세부내역을 요양기관에는 제공하되 건보공단에게 제공하지 않고 차별하는 것에는 합리적 이유도 없다"고 꼬집었다.

"이미 끝난 이야기를 되풀이만 하는 건보공단"

심평원과 의료계는 비판과 우려가 섞인 목소리를 동시에 냈다.

특히 지난해 지침 개정을 통해 마무리됐던 안건을 같은 이유로 문제를 제기함으로써 논란만 되풀이하려고 한다는 비판을 제기했다.

심평원 관계자는 "건보공단에 심사세부내역을 제공하거나 청구권이 이관된다면 의학적 타당성보다는 비용 효과성을, 환자의 안전과 의료의 질보다는 재정안정에 치우칠 가능성이 높다"고 우려했다.

오히려 심평원은 건강보험의 부정수급 및 쟁정효율화를 위해 건보공단이 가지고 있는 건강검진정보 및 보험료 부가정보를 심평원과 공유해야 한다고 맞섰다.

심평원 관계자는 "더욱이 심사세부내역 제공과 관련해서는 지난해 마무리된 사안이다. 복지부와 협의도 마무리된 사안을 가지고 문제를 되풀이하는 수준"이라며 "오히려 건보공단이 보유하고 있는 장기요양보험정보·건강검진정보·자격 및 보험료 부가정보 등을 심평원과 공유해야 한다"고 꼬집었다.

그는 "이 때문에 심평원이 진료비를 청구하는 단계에서 부정수급이나 부당청구를 보다 충실한 정보 속에서 점검토록 하는 것이 바람직하다"고 강조했다.

의료계 또한 심평원이 건보공단에 모든 심사세부내역을 제공한다면 자칫 '이중심사'가 될 수 있다고 지적했다.

대한의사협회 관계자는 "중복된 심사조정 시스템으로 의료기관의 이중적 부담을 유발한다"며 "건보공단이 심사세부내역을 통해 급여 청구내역을 재점검하면 보완자료 요구가 증가하고 현지조사 강화로 이어질 수 있다"고 우려했다.

이어 "비전문인력에 의한 비전문적 심사가 이뤄질 뿐 아니라 심사인력 증원 등 비효율적인 행정낭비다. 각 기관의 고유기능 범위 내에서 효율적 업무수행 노력이 필요하다"고 덧붙였다.