대한개원의협의회 김재연 보험이사
그동안 고가 항암제라도 효과성이 기준이 아니라 가격대비 효과성이 입증된 경우 건강보험 적용을 해왔다. 다만 고가이면서 경제성이 낮으면 급여가 어렵거나 건강보험 적용에 장기간이 걸렸다.
하지만 문제인 케어에 따르면 치료효과가 어느 정도 기대되나 높은 비용이라서 비급여 약제가 환자 본인부담률을 최고 100%까지 탄력적으로 운영할 예정이다. 과중한 의료비 부담이 발생했을 때는 재난적 의료비 지원 제도로 환자 부담을 완화한다고 한다.
48개 항암요법 중 기준 비급여 대상을 우선 급여화하겠다는 것의 핵심은 48개 약제가 아닌 '요법'이다. 항암요법을 검토하는 것이기에 병용요법이 많은 항암치료 특성을 고려한다면 이는 몇 개의 약제가 과연 급여권으로 들어올 수 있을지는 짐작하기 어렵다.
'식품의약품안전처'의 허가를 받은 신약이 건강보험 급여 명단에 포함돼 환자가 혜택을 받게 될 때까지 700일 넘게 걸린다. 당장 내년부터 비급여 항암제가 급여화 되면 급여 등재를 기다릴 때는 허가 범위를 초과해도 쓸 수 있다가 건강보험 혜택이 시작되면 쓸 수 없게 된다.
다음과 같은 일은 문재인 케어가 시행 되면 수 없이 발생될 수밖에 없다는데 심각성이 있다.
화이자의 유방암 치료제 입랜스는 비싼 약값 때문에 지난 6월 건강보험 진입에 실패했다. 환자 반발은 커졌다. 한 달 뒤인 7월에 화이자 측은 처음보다 낮은 약가를 제시했고 건강보험에 등재되며 사태는 마무리됐다.
유사한 사례는 문재인 케어의 고가 항암제 급여화 과정에서 얼마든지 발생 할 수있다.
이번 사례는 다국적 제약사가 가격인하를 원치 않아도 불가피한 상황으로 인식하고 가격 인하에 동의했을 것이지만 전면적인 고가항암제 급여화 과정에서 약가 인하 압력을 받으면 다국적 제약사가 철수를 결정하는 것은 당연한 선택이 될 것이다.
현재 건강보험 총 진료비의 29% 이상을 차지하고 있는 약제비를 적정화하기 위해 보험약가와 사용량의 적정관리를 위한 정책이 강도 높게 추진되고 있다. 매년 14% 정도에 이르는 약제비 증가율을 억제하고 건강보험 진료비 중 약제비 비중을 향후 5년 내에 24% 이하로 낮추기 위해 '건강보험 약제비 적정화 방안'을 마련하여 추진하고 있다.
현재 원칙적으로 모든 의약품을 보험적용 대상으로 하는 관리 방식(Negative List System)을 비용 대비 효과가 우수한 의약품 위주로 선별등재방식(Positive List System)으로 변경하고, 비용 지불자인 국민건강보험공단이 신약의 등재여부와 가격에 대해 협상하는 절차를 도입하는 것을 핵심 내용으로 하고 있다.
정부는 지금도 의약품 사용량 감소를 위해 처방건당 품목 수, 고가약 처방 등에 대한 적정성 평가를 강화하고, 의료계와 협력해 처방행태를 개선하는 노력을 추진하고 있다. 고가 항암제에 건보 재정을 많이 쓰게 되면 건강보험 총 진료비중 약제비 증가는 급증할 수밖에 없는 만큼 상대적으로 의료계에 지급될 의료비는 줄어들게 된다.
결국 고가 항암제 약가가 저가로 결정 될 수밖에 없는 재정 구조인 것이다. 고가 항암제의 건강보험 적용을 둘러싼 혼란으로 항암제를 구하기 위해 외국으로 가야할지도 모른다는 생각을 하게 된다
8월에는 면역항암제 논란이 터졌다. BMS의 옵디보, MSD의 키트루다가 건강보험 급여 항목에 포함되면서 허가받은 질환(비소세포폐암 흑색종) 외의 환자는 사용절차가 복잡해졌다. 이 약으로 치료받던 일부 말기암 환자들은 심평원이 약을 쓰지 못하게 병원에 압력을 넣고 있다고 주장하고 있다.
건강보험 재정 때문에 약가 인하 못지않게 질환별로 심평의학의 잣대로 자신들의 허용기준이 벗어난 처방을 통제하려 할 것이다. 비급여의 급여화 정책이 추진되면 이 같은 논란이 더욱 잦아질 가능성이 크다.
현행 건강보험 제도상 비급여 약제는 566개 품목 정도다. 이 중 367개는 허가 범위보다 급여 기준이 축소돼 나머지 범위를 비급여로 쓰고 있다.
다섯번 사용하도록 허가됐지만 건강보험 혜택은 세 번까지만 받을 수 있어 나머지는 환자가 직접 비용을 내고 쓰는 비급여 약제비가 인정되지 않게 된다. 다시 말하자면 이런 사례에는 처방자체가 불가능해지게 된다.
내년부터 매년 80~90개 정도가 급여항목에 포함되어 본인부담률은 30%, 50%, 70%, 90% 등으로 차등할 계획인데 어떤 기준으로 분류 되더라도 건강보험 약가 협상 과정에서 결렬되면 비급여로 분류된 의약품은 사용이 불가능해지고 처방 할 수 없게 된다.
급여가 됐다고 해도 급여기준이 정해지는 것은 불가피해지고 항암제마다 질병명 및 치료기준에 따라 사용횟수, 질병기준으로 급여기준이 만들어지면 지금처럼 의사 처방으로 자유로운 처방이 불가능 해지게 된다.
제약업계 등에서는 문재인 케어 시행을 위해 필요한 재원을 약가 인하 등으로 보전할 수밖에 없게 될 것이라고 대부분 내다보고 있다. 문재인 케어를 연착륙하려는 정부 입장이야 별도의 가격 인하 정책은 없다고 유인하려 들겠지만 그 말을 믿는 제약회사는 없다.
지금까지는 불법 리베이트로 적발돼 약가 조정 대상인 제약사가 13곳이지만 제약업계에 대한 전방위 압력수단으로 약가인하를 거부하는 경우에는 전면적인 리베이트 조사 등을 이용해 압력을 행사하고 약가 인하를 통해 시장 질서를 유지하며 재정도 확보할 수 있는 수단으로 삼으려 할 것이다 .
의사의 고가약 처방은 더욱 힘들어지고 저가약으로 대체 처방을 강요받게 될 것이다. 그것도 여의치 않으면 성분 명 처방으로 오리지널 보다 카피약을 선호하는 정책을 생각하게 될 것이다.
결과적으로 필수 항암제를 갖고 있는 외국 제약회사들이 철수하고 나면 필요한 항암제를 구하기 위해 환자가 해외로 나가서 직구하든지 항암치료를 위해 원정치료를 하게 될지도 모른다. 국민이 건강 보험을 불신하게 되고 의사들이 국민에게 제대로 된 서비스를 제공할 수 없는 우리나라의 의료는 퇴보를 가져오고 말 것이다.
약제 급여화가 가져올 미래는 살 수 있는 많은 환자들을 떠나보내는 재앙이 다가오고 있음을 정부는 알았으면 한다.
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