|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

◈프로톤 펌프 억제 경구제 급여 범위 변경

이달 프로톤 펌프 억제제(PPI)의 급여 기준이 확대됐습니다. 경구제뿐 아니라 주사제까지 의인성 위궤양에 대해 인정 범위가 확대된 만큼 급여 원칙의 숙지가 필요합니다.

먼저 Omeprazole(품명: 유한로섹캡슐 등), Lansoprazole(품명: 란스톤캡슐 등), Pantoprazole(품명: 판토록정 등), Rabeprazole(품명: 파리에트정 등), Esomeprazol(품명: 넥시움정 등) 등 다양한 프로톤 펌프 억제 경구제의 급여 확대입니다.

위 약제들의 허가사항 범위를 초과할 경우 다음과 같은 경우에 항생제(Clarithromycin, Amoxicillin, Tetracycline) 및 항원충제(metronidazole) 투여 시 요양급여를 인정합니다.

기준은 헬리코박터 파일로리(H.pylori) 감염이 확인된 환자 중 가. 소화성궤양 나. 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종 다. 조기 위암 절제술 후 라. 특발성 혈소판 감소성 자반증(idiopathic thrombopenic purpura)의 경우 제균요법으로 투여시 인정됩니다.

반면 헬리코박터 파일로리(H.pylori) 감염이 확인된 환자라고 해도 1) 위선종의 내시경절제술 후 2) 위암 가족력[부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지] 3) 위축성 위염 4) 기타 진료상 제균요법이 필요해 환자가 투여에 동의한 경우의 제균 요법에는 환자가 약값을 전액 부담해야 합니다.

다만 허가사항 범위를 초과하더라도 의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취 개시 이후 각 약제의 위궤양 치료의 허가 용법·용량으로 투여를 원칙으로 하되, 최대 8주 급여까지 급여 인정합니다.

◈주사제(오메프라졸/판토프라졸/에소메프라졸) 급여 범위

-오메프라졸과 판토프라졸은 1) 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈일 경우 경구투여가 불가능한 경우에 1일 80mg씩 3일 이내 인정 2) 십이지장궤양, 위궤양, 역류성 식도염, 졸링거-엘리슨 증후군일 경우 경구투여가 불가능하고 H2 수용체 길항 주사제(H2 receptor antagonist) 투여에도 효과가 없는 경우에 1일 40mg씩 3일 이내 인정됩니다.

허가사항 범위를 초과하더라도 조혈모세포이식시 시행되는 고용량의 항암방사선치료(Chemoradiation therapy) 후 경구제 투여가 불가능하고 심한 속쓰림 등의 소화성 궤양 및 역류성 식도염 증상이 있는 경우, 1일 투여 용량은 허가사항 범위 내에서 투여 시 인정되고, 투여기간은 H2 수용체 길항 주사제 또는 PPI 주사제를 2주 이내 투여 시 인정됩니다.

이어 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈환자 중 활동성 출혈(Active bleeding) 또는 재출혈(Rebleeding) 고위험군인 경우에 초회 80mg을 일시(Bolus) 주입 후 8mg/hr 3일간 지속점적(Continuous infusion) 투여한 경우도 인정됩니다.

의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취가 제한되는 기간 동안 40∼80㎎/day 용량으로 투여 시 최대 3일간 급여도 인정합니다.

-에소메프라졸은 허가사항 중 '식도염이 있는 역류성 식도질환 및 식도역류에 따른 증상이 심한 경우', 경구투여가 불가능하고 H2 수용체 길항 주사제(H2 receptor antagonist) 투여에도 효과가 없으면 1일 40mg씩 3일 이내 인정됩니다.

허가사항 범위를 초과하더라도 1) 조혈모세포이식시 시행되는 고용량의 항암방사선치료(Chemoradiation therapy) 후 경구제 투여가 불가능하고 심한 속쓰림 등의 소화성 궤양 및 역류성 식도염 증상이 있는 경우, 1일 투여용량은 허가사항 범위내에서 투여시 인정하고, 투여기간은 H2 수용체 길항 주사제 또는 PPI 주사제를 2주 이내 투여시 인정합니다.

또 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈환자 중 활동성 출혈(Active bleeding) 또는 재출혈(Rebleeding) 고위험군인 경우에 초회 80mg을 일시(Bolus) 주입 후 8mg/hr 3일간 지속점적(Continuous infusion) 투여 시 인정됩니다.

의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취가 제한되는 기간 동안 40∼80㎎/day 용량으로 투여 시 최대 3일 급여 인정합니다.

◈에소메졸캡슐/놀텍정/레토프라정 급여 확대-의인성 위궤양 추가

이달부터 에소메졸캡슐의 급여 범위에 의인성 위궤양이 추가됐습니다.

에소메졸캡슐은 위식도 역류질환(GERD) 중 미란성 역류성 식도염의 치료, 식도염 환자의 재발방지를 위한 장기간 유지요법, 식도염이 없는 위식도 역류질환의 증상치료요법시 급여 인정됩니다.

또 헬리코박터파일로리(Helicobacter pylori) 박멸을 위한 항생제 병용요법 중 Helicobacter pylori 양성인 십이지장궤양의 치료, Helicobacter pylori 양성인 소화성궤양 환자의 재발방지에도 급여 인정됩니다.

비스테로이드항염제(NSAID) (COX-2 비선택성, 선택성) 투여와 관련된 상부 위장관 증상(통증, 불편감, 작열감) 치료의 단기요법, 지속적인 NSAID 투여가 필요한 환자, 졸링거-엘리슨 증후군의 치료시 급여인정됩니다.

복지부는 허가사항 범위를 초과하더라도 의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취 개시 이후 각 약제의 위궤양 치료의 허가 용법·용량으로 투여를 원칙으로 하되, 최대 8주 급여까지 급여 인정하도록 고시를 개정했습니다.

놀텍정과 레토프라정도 허가사항 범위를 초과하더라도 의인성 위궤양(Iatrogenic Ulcer)에 경구 섭취 개시 이후 각 약제의 위궤양 치료의 허가 용법·용량으로 투여를 원칙으로 하되, 최대 8주 급여까지 급여 인정합니다.

◈상복부 초음파검사 급여기준

4월부터 상복부 초음파검사의 급여기준이 개정, 시행됩니다. 상복부 초음파검사의 산정요건과 급여대상, 급여 범위에 걸쳐 20여가지 항목이 신설된 만큼 기준 숙지가 필요합니다. 급여화 관련 기준과 다빈도 질의는 하단에 첨부했습니다.