정부가 의료기관 종별 역할 정립을 동네의원을 거치지 않은 경증환자의 대형병원 외래 환자의 본인부담을 높이는 방안을 추진할 전망이다.

또한 분만과 수술, 응급의료, 외상 등 생명과 직결되는 필수의료 보상 강화와 합리적 원가 기반 수가산출에 따른 적정수가 보상 등을 마련한다.

보건복지부(장관 박능후)는 10일 오후 2시 서울 중구 포스트타워에서 열린 제1차 건강보험 종합계획(2019년~2023년) 방안 공청회에서 이 같은 내용을 발표했다.

이날 발표한 건강보험 종합계획 방안은 국민건강보험법에 의거해 건강보험 제도의 정책 목표와 추진방향, 중장기 비전을 담았다.

국민중심과 가치 기반, 지속 가능성, 혁신 지향 등 4대 핵심 가치를 기반으로 수립했다.

종합계획 재정 소요 규모는 향후 5년 간 총 41조 5800억원으로 당초 보장성 강화 대책에 따른 재정 소요와 종합계획 수립에 따른 추가 재정소요액 6조 4600억원을 합산한 수치다.

신규 투입 재정은 영유아와 난임지원, 통합적 의료지원 등 추가적 보장성 강화 외에도 일차의료기관 만성질환 관리체계 구축과 교육상담 지원, 필수 공공의료서비스 적정보상 강화, 보건의료 전달체계 구축 등을 반영했다.

복지부는 과거 10년 간 평균 인상률(2007년~2106년 연평균 3.2%) 수준에서 보험료율 인상을 관리하고, 2023년 이후 약 10조원 이상의 적립금 규모를 지속 유지할 계획이다.

적립금 10조원은 건강보험 연간 60조원과 비교하면 2개월치 재정분이나 보상성 강화에 따라 2023년 이후에는 1개월 재정분에 불과한 규모다.

우선, 건강보험 보장성 강화 대책을 차질없이 추진한다.

급여 전환된 뇌 및 뇌혈관 자기공명영상(MRI)와 상복부 초음파 외 치료에 필요한 의학적 비급여의 연차별 급여화 추진계획을 수립하고 단계적으로 이행한다.

간호간병통합서비스 이용 확대를 위해 상급종합병원 등 참여 의료기관 수를 확대하고, 교육전담간호사 제도 도입 등을 검토한다.

영유아(1세 미만) 아동이 외래 본인부담은 절반 이하로 경감하고, 중증소아환자는 재택의료팀(의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사 등 전문인력으로 구성)이 가정에 직접 방문해 의료서비스를 받을 수 있도록 시범사업을 추진한다.

어린이 공공전문진료센터로 지정받은 의료기관 지원을 확대하고, 어린이에 특화된 진료 기반을 강화한다.

또한 병원 밖 지역사회를 아우르는 통합적 의료체계를 구축한다.

의료기관 내 환자지원팀을 설치해 의료와 돌봄, 경제사회적 요구도 등을 종합적으로 평가 상담해 입원 중 치료계획을 수립하며, 퇴원 후 거주지 인근 의료기관 의뢰(회송), 방문진료, 지역사회 복지, 돌봄 서비스 등을 유기적으로 연계한다.

지역사회 조기 복귀를 독려할 수 있도록 급성기와 회복기, 유지기, 지역사회 등 재활의료 단계별 특성을 강화할 수 있는 수가개편도 추진한다.

의료인과 약사, 영양사, 물리치료사 등 보건의료인력으로 구성된 방문의료팀을 신설해 가정 방문을 토한 교육상담과 진료, 간호, 복약지도, 재활, 영양관리 등을 제공한다.

의료기관 기능 정립을 위한 수가 체계를 마련한다.

대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 줄일 수 있도록하고, 의료기관 기능에 따라 유형별로 분류해 적합한 진료영역 환자 진료 시 수가를 선별 가산한다.

지역내 의료기관 간 환자 의뢰를 활성화하고, 대형병원으로 가려는 환자가 진료의뢰서 발급을 요구하는 경우 환자본인부담을 부과하는 방안을 검토한다.

대형병원에서 경증환자를 회송한 경우 수가를 강화하고, 회송 환자 재유입 방지를 위한 관리 감독 체계를 마련한다.

고혈압과 당뇨 등 만성질환은 동네의원 중심으로 관리 받고, 충분한 상담과 교육이 이뤄질 수 있도록 개선한다.

동네의원에서 실시하는 교육상담 효과가 큰 분야를 중심으로 절차와 내용 등 표준화를 거쳐 단계적으로 확산 추진한다.

경증환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 갈 경우 본인부담을 높이는 방안과 의료전달체계 개편 등과 연계해 현행 법정본인부담 체계 개선을 포함한 실효성 있는 제도개선을 마련할 계획이다.

의료계가 주목하는 적정수가 보상방안도 종합계획 방안에 포함됐다.

분만과 수술, 응급의료, 외상, 외과계 기피과목, 감염관리 등 필수의료 제공 기반 확대가 필요한 부분의 보상을 확대하고, 야간 및 의료취약지 간호인력, 응급과 입원, 중환자 전담인력 등 필수인력 지원도 강화한다.

2023년까지 야간 및 의료 취약지 간호인력 1000명, 응급과 입원, 중환자 전담인력 1500명을 배치한다는 방침이다.

의료기관 회계 조사 등을 통한 합리적 원가에 기반한 균형있는 수가산출 체계와 수가 항목 간 불균형 해소와 진료행태 변화 주기적 반영 등 의료계가 예측 가능하고 신뢰할 수 있는 수가체계를 운영한다.

신포괄수가제도 시범사업 보상 강화 등 행위별 수가제도 한계를 극복하기 위해 주요 선진국의 다양한 지불제도 적용방안을 검토한다.

보험급여과 이중규 과장은 전문기자협의회 가진 사전 설명회에서 “신포괄수가 시범사업을 확대하고 있다, 다양한 지불제도를 검토하는데 총액계약제는 검토하고 있지 않다”고 말했다.

건강보험 제도 지속성을 위해 요양기관 재정관리를 강화한다.

노인의료비 증가에 대응하기 위해 요양병원 수가체계를 개편하고, 노인외래정액제 개선을 추진한다.

요양병원은 의학적 중증도 중심으로 입원환자 분류체계를 정비하고, 중증환자 수가 인상, 경증환자 수가 동결 그리고 불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원은 환자 비용부담을 일부 높이는 방향으로 개선할 계획이다.

노인외래 정액제는 대상 연령층을 현 65세에서 70세로 상향하고, 정액 및 정률 구간과 금액 기준 등을 단계적으로 조정한다.

이중규 과장은 “사회적 입원을 줄이기 위해 입법예고한 요양병원 입원환자 건강보험공단 신고 방안은 입원환자 등록 의미다. 입원체감제와 환자돌려막기를 막기 위해 건강보험공단에 입원환자 등록이 돼야 한다. 추나요법 등 환자 등록 시스템은 많다”고 설명했다.

의료행위와 약제, 치료재료 보험급여 재평가를 신설한다.

의료행위 경우, 상대가치개편 시 급여목록을 정비해 의학적 타당성과 급여내용, 수가 적정성, 사용빈도 등을 재평가한다.

약제는 임상효능과 재정영향, 계약 이행실적 등을 감안해 약제 가격과 급여기준 조정, 급여 유지 여부를 재평가하고, 치료재료도 현행 전체 품목 대상 일괄 재평가를 선별 품목 대상 심층평가로 개선하고 실거래가 상환제와 가격조사 등을 통한 적정 상한금액 조정 등에 활용한다는 입장이다.

사무장병원과 면대약국 등 불법개설 요양기관 재재 조치를 강화한다.

사무장병원 근절 종합대책을 추진해 체납 처분 시 독촉 절차 생략 등 환수 액 징수 강화와 착오청구 개선을 위한 시행 중인 자율점검제 효과 분석을 실시해 적용 항목과 기관을 단계적으로 확대한다.

건강보험 재정 관리 방식을 사후 대처 중심에서 선제적 관리체계로 전환한다.

보상성 강화 대책으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 CT와 MRI, 초음파 검사, 고가 항암제, 추나요법 등을 모니터링하고, 올해 중 건강보험 제도 특성을 감안한 재정전망 모형을 마련해 중장기 재정전망도 실시할 예정이다.

정윤순 보험정책과장은 “건강보험 보장성 강화를 위해 보험료 인상은 필요하다. 10년간 연평균 3.2% 인상을 관리하며 2023년 이후 10조원의 누적적립금이 가능하다. 무조건 절감이 아닌 금융소득과 고소득 프리랜서 보험료 부과 등 수입 확충과 재정 누수 방지 노력을 병행할 예정”이라고 강조했다.

복지부는 종합계획 방안을 오는 12일 개최 예정인 건강보험정책심의위원회 심의와 함께 법령에 따라 국회에도 보고할 예정이다.

박능후 장관은 "제1차 국민건강보험 종합계획을 통해 건강보험 보장률을 62.7%(2017년)에서 이행 기간 동안 70%(2022년 목표)까지 끌어올려 국민 의료비 부담을 완화하겠다"면서 "예방적 건강관리와 일차의료 강화 등 투자 확대를 통해 국민의 건강수명도 73세(2016년)에서 75세(2023년)로 늘어날 것으로 기대한다"고 말했다.

이번 건강보험 종합계획 방안을 대부분 그동안의 추진 계획을 결합한 선언적 의미를 담고 있다는 점에서 공급자와 가입자 등이 의료현장에서 느낄 수 있는 실효성 있는 정책과 수가로 이어질 지 속단하기 이르다는 시각이다.