어떤 재화든 국민의 세금이 들어가면 사후관리는 필수적이다. 비용이 늘어나면 원인을 분석하고 더 낮출 수 있는 요인은 없는지 찾는 것은 한정된 비용을 좀 더 효율적으로 쓰기 위함이다. 이런 과정은 의료도 예외는 아니다.

최근 가장 핫한 분야를 꼽으라면 단연 면역항암제다. 인간의 면역기전을 활성화해 암을 치료하는 이 약은 지미카터 미국 전 대통령의 완치소식에 혁신 신약으로 주목을 끌었고, 국내 환자들의 요청에 힘입어 2017년 8월 빠르게 보험적용이 됐다. 그렇게 2년간 청구된 면역항암제들 비용은 1500억원에 육박한다.

많은 지출은 사후관리 연구로 이어졌다. 국내에서 처음 진행된 면역항암제 사후관리라는 점에 의료계, 제약계 등의 이목이 집중됐고 어느덧 심평원이 발주한 7개월간의 연구가 흘러 조만간 결과 발표를 앞두고 있다. 그 중심에 있는 주 연구자인 가톨릭의대 강진형 교수를 만나 다앙한 이야기를 들어봤다.

"배경이요? 심사를 하려면 데이터가 있어야하는데..."

모든 약물이 급여가 됐다고 사후관리를 하는 것은 아니다. 그런 점에서 면역항암제의 사후관리 연구 배경이 새삼 궁금해졌다. 이에 대해 강 교수는 "고가약들의 위험분담제제도 소위원회 구성원으로 활동하면서 사후평가의 필요성을 꾸준하게 강조한 것이 연구시작의 단초가 됐다"고 설명했다.

위험분담제 소위원회는 공단과 협상으로 급여권으로 들어온 고가항암제들을 재평가한다. 이 결과로 계속 위험분담제에 남을건지 아니면 일반 보험으로 전환할 건지를 결정된다. 문제는 재평가를 위한 근거가 충분하지 않다는 점.

강 교수는 "위험분담제를 하려면 사후평가를 해야하는데 대부분 다른 나라 논문들, 임상시험 후속 논문들을 갖고 하다보니까 자료가 미흡한 상태로 하는 일이 계속됐다"며 "이래서는 어렵다는 뜻을 지속적으로 전달했고, 심평원도 필요성을 느끼면서 최종적으로 연구 용역을 발주하게 됐다"고 말했다.

그렇게 시작된 연구는 최종적으로 대한항암요법연구회(KCSG)가 맡았다. 하지만 짧은 연구기간과 터무니 없이 낮은 연구비가 알려지면서 주변에서 "하지 말았어야 하는 연구"라는 평가를 받는 등 시작부터 어려움도 많았다.

그럼에도 불구하고 강 교수는 해야 한다는 의지가 컸다. 면역항암제 뿐만 아니라 다른 의료분야의 사후관리가 유사한 방식으로 진행되므로 이번에 진행하는 면역항암제 사후관리평가가 중요한 상징적 의미가 있다고 본 것이다. 또 빅데이터 연구와 연계해 코호트 연구가 계속 발전할 수 있다는 생각도 들었다.

강 교수는 "향후 빅데이터 연구가 계속 중요해질텐데 아직 아무도 경험이 없다는게 한계"라면서 "(사후관리 빅데이터 분석을)몇 천명이라도 해본 경험이 있다면 큰 재산이다. 그런 상황에서 이런 연구는 반드시 추진해야 한다고 생각했다"고 소회했다.

하지만 현실적으로는 적은 연구비의 선례가 남는 문제도 있었고, 더불어 기간이 짧아 졸속연구가 될 수 있다는 비판이 내내 머리속을 떠나지 않았다. 이런 지적은 강 교수에게 적잖은 스트레스였다. 그러면서 어떻게든 연구는 제대로 마쳐야 한다는 생각이 컸다.

강 교수는 "돈과 시간이 충분하다고 잘되는 것은 결코 아니다. 실질적으로 액팅(연구)하는 맴버가 같은 생각을 같이 하고 동료로서 같이 가느냐가 매우 중요하다"며 "상황을 이해해주고 동의해준 덕분에 기한내 간신히 끝낼 수 있었다. 또 사실상 많은 부분을 희생한 LSK CRO(임상연구 회사)에도 감사한다"고 말했다.

"결과가 궁금하죠? 큰 차이 없어요...추가 연구 필요할 것"

이번에 진행된 사후관리 연구는 일차 치료에 실패한 비소세포폐암 환자 중 이차치료로 펨브롤리주맙 또는 니볼루맙 급여치료 받은 환자를 대상으로 진행했다. 2017년 8월 21일부터 급여가 시작됐으니 이때부터 투약한 환자가 대상이다.

이번 연구에서 74개 기관이 면역항암제를 사용했는데 1명의 환자가 있는 기관부터 200명의 환자까지 다양했다. 이를 모두 포함해 연구하려면 각 병원마다 IRB(임상연구윤리위원회)를 거쳐야했다. 결국 20명 이상 치료 환자가 있는 1180명을 조사대상으로 삼았다. 결국 전수조사는 못했다.

연구의 주요 평가지표는 객관적 반응률, 무진행생존율, 전체 생존율 등으로 RCT와 차이를 관찰했다.

결과를 묻자 강 교수는 "전반적으로 대동소이한 것으로 기억한다. 약효의 효능면이나 부작용 면에서 별다른 차이가 없었다"고 말했다. 이어 "제약회사 입장에서 어느약이 더 좋았는지가 궁금하겠지만 중요한 부분은 아니다"라고 선을 그엇다.

그런 이유로는 조건이 서로 다르기 때문에 완전하게 맞출 수 없다는 점을 꼽았다. 실제로 펨브롤리주맙은 PD-L1 발현율 50% 이상만 데이터가 있고 0~49%는 없다. 또 니볼루맙은 PD-L1 10% 이상만 있다. 결정적으로 두가지를 보는 플랫폼(검사장비)도 달라 사실상 두 약을 비교하는 것은 전향적 연구나 후향적 연구나 평가 불가능한 것은 매한가지. 따라서 비교자체가 큰 의미가 없다고 본 것이다.

따라서 그런 결론보다는 연구를 통해 얻을 수 있는 새로운 근거. 즉 급여기준 등 정책을 변화시킬 수 있는 부분을 찾아야 한다는 점을 강조했다. 이번 연구에서도 니볼루맙의 경우 PD-L1 발현율 10% 단위로 잘라 평가한 결과가 담겨 있다.

사후관리결과가 정책에 반영될 수 있느냐는 부분에 대해서는 그럴만큼의 완벽성은 아직 담보할 수 없다고 말했다. 강 교수는 "최초 목적이었던 1800명을 다보지 못하고 1200명을 분석했다. 또 다학제만 가능한 병원만 포함됐다. 조사에 포함되지 않는 21개 하위병원간 임상퀼리티 차이는 분명히 존재하므로 제대로된 평가를 위해서는 전수조사가 필요하다"고 강조했다.

그외에 정확한 평가를 위해서는 관찰기간도 더 늘려야한다는 입장이다. 마지막에 치료를 시작한 환자 즉, 2018년 6월 최종 급여투약한 환자는 실질적으로 7개월 밖에 팔로업기간이 짧기 때문에 무진행생존율을 비교하기가 어렵다. 따라서 후속 연구가 반드시 필요하고 이런 내용까지 담겨야 정책변화로 이어질 수 있을 것으로 봤다.

그럼에도 불구하고 강 교수가 연구의 가치가 있다고 보는 이유는 새로운 가능성을 확인할 수 있어서다. 한번해보면 다양한 한계점과 아쉬움이 노출되지만 다음에 진행되는 연구에서는 향후 보완할 수 있기 때문이다.

강 교수는 "이번 연구에서도 많은 한계점이 노출됐는데 긍정적으로 보면 향후 연구기획단계를 보완해 양질의 데이터를 만들기 있다는 점"이라며 "이를 통해 약제별 PD-L1 발현율을 우리가 제시하고 이를 보험에 적용할 수 있어야 한다"고 강조했다.

"사후관리 연구 활성화 하기에는 허들이 너무 많아"

강 교수는 7개월이라는 짧은 연구과정에서 현실적으로 너무 많은 어려움을 확인했다. "내가 어떻게 했는지 모르겠다"는 말을 연신 내뱉는 모습 속에서 어려움을 느낄 수 있었다. 다시 또 할 수 있는 기회가 온다면 못할 것이라면서도 이왕 시작을 했으니 장기추적 연구는 하겠단다.

그가 이번 연구를 통해 느끼는 소회는 사후관리 연구에 대한 이해도가 너무 낮다는 것이고 결국 연구 질을 끌어올리기 위해서는 다양한 플랫폼이 받쳐줘야 한다는 점을 역설했다. 정부가 연구를 발주하면 연구가 바로 진행된다는 착각도 버려야 한다고 말했다.

연구가 진행되려면 병원들에게 협조공문을 보내고 전문수집원들이 투입돼 전자처방정보를 기준에 맞게 입력한 후 이를 통계전문가에 보내면 완성된다. 계획대로라면 문제가 없을 것 같지만 그러나 현실로 들어가면 매우 복잡하고 난해한 문제다.

사후관리 연구지만 개인정보보호법 적용을 받기 때문에 각 병원마다 IRB 통과과정을 거쳐야한다. 그 과정과 시간이 녹록치 않다. 또 연구가 진행되면 외부조사원들에게 병원 시스템에 접근할 수 있는 권한을 주어야 하지만 이 또한 쉽지 않은 일이다. 또 모든게 허락됐다고해도 이들이 일할 수 있는 공간이 있어야 한다.

강 교수는 "이번 연구과정에서 어떤 항목도 제대로 해결된 곳은 없었다"며 "사후관리 연구가 이렇게 어렵다면 어떤 연구자도 제대로 하기 힘들다"고 토로하면서 "이런 이해없이 연구를 한다는 것은 정말 어려운 일"이라고 강조했다.

특히 "병원이 갖고 있는 데이터를 다른 연구자와 공유하고, 그 정보를 국가와 공유한다는 것이 쉽지 않다. 이런 부분을 어떻게 풀어갈 것인가를 고민해야한다. 우리가 4차산업을 외치지만 빨리 진입하지 못하는 것도 규정때문이다. 정치인들이 앞서서 해결해야하는 부분"이라고 강조했다.

"이상적인 사후관리 모델은 미국처럼...안되면 등록 사업이 답"

그런 의미에서 이상적인 사후관리 연구 모델은 미국처럼 가는 것이라고 그는 말한다. 미국도 병원마다 기록방식은 다르지만 필요한 정보를 끌어쓸 수 있게 기술적으로 해결했기에 정보를 취합하는 조사원이 필요없다. 당장 미국처럼 할 수 없다면 등록연구를 할 수 있는 환경을 만드는 것도 방법이라고 제안했다.

강 교수는 "퍼블릭 CRO를 생각해볼 수 있다. 주최는 학회가 맡고 정부와 제약사가 스폰하는 시스템으로 가면 제대로된 사후관리 연구결과값이 나올 수 있을 것 같다. 이런 아이디어도 연구를 하면서 생각이 난 것"이라고 말했다.

앞으로 남은 과제는 학술 데이터를 만드는 일이다. 이를 위해 논문화 작업도 시작했다. 강 교수는 "상징적인 첫 데이터인 만큼 미국암학회나 유럽암학회에서 발표하면 좋겠지만 내년까지 데이터를 묵혀둘 수 없어서 현재로서는 대한종양내과학회 추계학술대회에서 발표할 수 있을 있을 것"이라고 말했다.