난치성 난소암 분야 공격적인 재발 방지 전략으로 '1차 유지요법'이란 키워드가 꺼내졌다.

'린파자(올라파립)' '제줄라(니라파립)' 등 굵직한 PARP 억제제 계열 신규 표적항암제들이 1차 백금기반 화학요법에 완전 또는 부분 반응을 보인 상피성 난소암 또는 난관암, 일차 복막암에 1차 단독 유지요법으로 적응증이 확대되면서, 실질적 처방 선택지로 등장한 것이다.

최근 진행성 난소암에 신규 표적항암제로 진입한 PARP 억제제 시장에는 1차 유지요법에 허가를 확대받으며 처방영역을 넓혀나가는 분위기가 역력하다. 미국FDA 등 글로벌 허가당국으로부터 제줄라와 린파자가 잇달아 관련 적응증을 확대하면서, 재발 방지 전략으로 이름을 올리는 것이다.

이와 관련해 연세의대 이정윤 교수는 "통상적으로 PARP 억제제가 타깃하고 있는 BRCA 변이 환자는, 유전체 분석을 하면 국내 15% 수준"이라며 "그런데 최근 임상근거가 나오고 있는 HRD 양성 환자를 어떻게 정의할 것이냐에는 여전히 논의가 필요하다. 종양조직을 가지고 유전체 분석을 하는데 고가의 비용이 소모된다는 문제도 나올 수 있다"고 설명했다.

그러면서 "난소암이 특징적으로 재발을 잘하는 여성암종임을 감안했을때 재발을 줄이는 유지치료 전략은 꼭 필요할 것"이라며 "(1차 유지요법에 따른 부작용과 관련해서는) 2차치료에서도 혈액학적 모니터링시 독성 문제가 감당할 수준이었기에 1차 유지요법에서도 충분히 고려할 수 있을 것"이라고 의견을 냈다.

다만 혈액학적 이상반응 문제를 모니터링하기 위해서 일주일마다 내원을 통한 관리를 해야한다는 점은, 일부 걸림돌이 될 수도 있다는 분석이다.

이 교수는 "BRCA 변이에 관계없이 모든 백금민감성 환자에서 사용할 수 있는 옵션으로 PARP 억제제가 패러다임 변화를 주도하는 상황"에서 "최근 NCCN 가이드라인을 보면 PARP 억제제를 1차로 사용하고 재발했을때 다시 PARP 억제제를 사용할 수 있는지엔 다양한 임상이 진행되고 있는 상황이지만 아직 임상적 근거자료는 없다"고 평가했다.

이어 "통상적으로 백금항암제에 반응을 잘하는 백금민감성 환자에서 PARP 억제제에 좋은 반응률을 보일 것으로 기대를 하는데, 이러한 환자들을 대상으로 이러한 반응률이 더 좋게 나오는 것엔 임상적 평가가 시행 중"이라고 덧붙였다.

1차 유지요법 효과, 제줄라 'PRIMA' 린파자 'PAOLA-1' 주목

먼저 지난 7일 제줄라는 미국FDA부터 1차 백금 기반 화학요법에 완전 또는 부분 반응을 보인 상피성 난소암 또는 난관암, 1차 복막암 단독요법 적응증을 추가 승인 받았다.

이로써 제줄라는 생체지표인자의 상태와 관계없이 백금 기반 화학요법에 반응을 나타낸 진행성 난소암 환자들을 위한 1차약제 단독 유지요법 적응증을 확보한 최초의 PARP저해제가 됐다.

이번 1차 유지요법 허가는 난소암 환자 733명을 대상으로 진행된 3상 PRIMA 연구결과를 근거로 했다. 해당 연구에서 제줄라 투여군은 위약군 대비 비해 무진행생존기간(PFS)을 유의미하게 개선시켰다. 상동재조합결핍 환자군에서 제줄라의 PFS는 21.9개월, 위약은 10.4개월이었으며 전체 환자군의 PFS는 제줄라가 13.8개월로 위약 대비 5.6개월 길었다.

현재 다케다제약이 판매를 맡고 있는 국내에서도 제줄라의 급여기준 확대 절차에 돌입한 상태다. 급여 적응증은 ▲gBRCA 음성인 백금기반 항암화학요법에 완전·부분 반응한 백금민감성 재발성 고도장액성 난소암(난관암 또는 일차 복막암 포함)의 단독 유지요법 ▲4차 이상의 항암화학요법을 투여 받은 재발성 난소암의 단독요법 두 개이다.

제줄라는 작년 3월 2차 이상의 백금기반요법에 반응(부분 또는 완전반응)한 백금민감성 재발성 고도장액성 난소암(난관암 또는 일차 복막암 포함) 성인 환자의 단독 유지요법 치료제로 국내 허가를 받았다. 지난해 12월 보험급여 목록에 등재됐지만, 첫 급여기준은 gBRCA 변이 환자로 국한된 바 있다.

한편 계열약 선발품목인 린파자의 경우도 최근 HRD 양성 난소암에 1차 유지요법으로 승인을 받으며 처방 경쟁을 이어가는 분위기다.

지난 10일 아스트라제네카는 린파자는 BRCA 변이와 무관하게 '상동재조합결핍(homologous-recombination deficiency, 이하 HRD)' 양성인 환자의 1차 치료에서 백금계 기반 항암화학요법에 완전 또는 부분반응을 보인 난관암 또는 일차복막암, 상피성 난소암에 1차 유지요법으로 '아바스틴(베바시주맙)'과의 병용요법이 사용 가능해진 것이다.

이번 허가는 HRD 양성인 387명 환자를 대상으로 진행한 3상임상 'PAOLA-1 연구'의 하위분석 결과를 토대로 이뤄졌다. 주요 결과 린파자와 아바스틴 병용요법은 질환진행 또는 사망 위험을 67% 줄이는 것으로 보고했다. 이외 항암제 주요 효과판정 기준인 무진행생존기간(PFS) 비교에서도, HRD 양성 진행성 난소암 환자에서 아바스틴 단독요법을 시행한 환자군 17.7개월(중간값) 대비 린파자 병용군 37.2개월로 2배 이상의 차이를 보이며 개선혜택을 분명히 했다.