보건복지부가 상급종합병원 종별가산율과 외래 의료질평가지원금 삭제에 따른 경증 재진환자 기준을 고심 중에 있어 주목된다.

의원급 의뢰 수가는 고혈압과 당뇨 등 만성질환 등록환자와 장애인 등록환자에 국한해 해당 의원에서 환자 정보를 제공할 경우 인정된다.

보건복지부 보험급여과 이중규 과장은 최근 전문기자협의회와 만나 "건강보험정책심의위원회에서 의결한 의료전달체계 수가개선 방안은 상급종합병원에 첫 패널티를 부여한 것으로 의뢰회송 수가를 개선해 경증환자가 오더라도 지역 병의원으로 돌려보내는 노력을 해달라는 의미가 담겨 있다"고 밝혔다.

앞서 복지부는 지난 5일 서울 심사평가원에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 통해 상급종합병원 외래 경증 재진환자의 종별가산율은 현 30%에서 0%로 하고, 의료질평가지원금 중 외래 경증 재진환자도 산정 대상에서 제외시킨 수가개선 방안을 의결했다.

2018년 기준, 상급종합병원 경증질환(100개) 외래 진료비는 2216억원이며, 종별가산은 246억원 그리고 의료질평가지원금은 304억원이다.

개선된 수가를 적용하면, 42개 상급종합병원 경증 재진환자 진료에 따라 종별가산 137억원과 의료질평가지원금 210억원 등 337억원의 손실이 발생한다.

이중규 과장은 "경증환자를 통해 발생한 손실을 입원 의료질평가지원금 인상으로 맞췄다. 또한 회송수가를 개선해 (경증환자 외래로)손해 본 만큼 보충할 수 있도록 했다"고 설명했다.

문제는 감기 등 경증환자의 상급종합병원 진료를 막을 수 없다는 점이다. 10월 시행 예정으로 환자와 병원 간 갈등이 불가피하다.

이중규 과장은 "오는 환자를 막을 수 없다. 지금처럼 중증과 경증을 가리지 않고 환자를 보는 행태를 개선시키기 위한 조치다. 경증환자가 오더라도 적극적으로 지역 병의원으로 돌려보내는 노력을 해달라는 의미"라고 말했다.

수가를 삭제한 경증 재진환자 기준은 복지부도 고민하고 있는 사항이다.

이중규 과장은 "재진환자부터 종별가산율과 의료질평가지원금을 못 받게 된다. 병원계에서 초진환자로 와서 검사를 받게 되면 다시 내원해 결과를 들어봐야 경증 여부를 판단할 수 있다고 지적했다. 어느 정도 일리가 있다고 본다"고 답변했다.

그는 "첫 번째 재진환자로 알지 검사를 받은 이후 두 번째 재진환자로 할지 아직 검토 중에 있다"고 여지를 남겼다.

상급종합병원 예외경로인 가정의학과 등의 7개항 재검토는 심사숙고한다는 입장이다.

현재 응급과 분만, 치과, 장애인, 가정의학과, 해당기관 근무자 및 혈우병 환자 등을 대상으로 상급종합병원 이용 시 의뢰서가 없어도 보험급여가 가능한 예외경로가 명시되어 있다.

이중규 과장은 "가정의학과 등 예외경로 개별건별 원칙을 정해야 할 것 같다. 가정의학과를 통한 외래는 많지 않다는 게 가정의학회 입장이다. 실제로 검증하기가 쉽지 않다. 가정의학과 수련을 감안할 때 신중히 재검토할 사항"이라고 말했다.

새롭게 신설되는 의원 간 의뢰료 수가는 엄격히 관리된다.

배석한 이선식 사무관은 "의원 간 의뢰료 수가는 1만원이다. 만성질환관리제 시범사업과 장애인주치의 등록환자를 대상으로 했다"면서 "모든 의원급 전문과로 하기에는 우려가 컸다. 의원간 환자를 주고받을 수 있다는 지적이 있다"고 설명했다.

이중규 과장은 "의뢰 가능한 진료과목도 안과나 정신건강의학과 등으로 제한해 별도 고시를 마련할 계획"이라며 "의뢰료 수가를 받는 대신 해당 환자의 정보를 의뢰하는 의원에 전달해야 한다. 당뇨병 환자면 처방약 정보와 환자 상태를 해당 의원에 전달해야 수가 청구를 할 수 있도록 할 것"이라고 말했다.

그는 "시행 초기 상급종합병원이 어려움을 겪을 것으로 예상된다. 병원 입장에서 어렵겠지만 가급적 경증환자를 돌려보내는 노력을 해달라는 것이다. 중증환자 진료에 따른 적정수가를 최대한 반영하려고 노력하겠다. 북지부도 원활한 시행을 위해 대국민 홍보를 하겠다"며 의료계 협조를 당부했다.