강수환 대한유방암학회 술기이사
강수환 영남대병원 유방내분비외과 교수
"HER2 양성 환자, 수술후 보조요법 여전히 부담 커"
실제 2017년 기준, 매년 2만 6천여명의 새로운 유방암 환자가 생겼는데 이는 10명 중 9명이 조기 유방암이라는 얘기. 여기서 검사법에 따라 차이가 있겠지만, HER2 양성 조기 유방암이 차지하는 비율은 통상 20% 수준을 넘기면서 특정 유전자 변이 환자들의 유병 분포가 적지 않은 규모를 보이고 있는 것이다.
이와 관련해, 진료현장에서도 HER2 양성 유방암 환자의 경우 높은 재발률 문제가 치료의 관건으로 자주 거론되고 있다. 일반적으로 유방암 환자는 조기에 발견해 치료해도 20~30%가 재발을 경험하게 되는데, HER2 양성 유방암은 질환 특성상 재발 위험이 보다 높은 것으로 나타나기 때문이다.
지금껏 공개된 연구들에 따르면, 유방암 환자가 '완전관해(pCR)' 상태에 도달한 경우 재발률이 56% 감소하며, 사망 위험도 64% 낮아지는 것으로 확인됐다. 때문에 학계 전문가들은 생존율 데이터를 얻기 어려운 조기 유방암 환자들의 예후를 예측할 수 있는 중요한 지표 중 하나로 완전관해 지표에 주목하고 있다.
강 교수는 "병리학적 완전관해는 조직학적으로 암세포가 사라졌다는 뜻이지만, 여전히 재발 위험은 남아있기 때문에 완치와 동일시될 수는 없다"며 "선행화학요법과 수술을 통해 완전관해가 확인된 환자라도 15% 정도는 재발을 경험하는 것으로 알려져 있기 때문"이라고 설명했다.
그러면서 "HER2 양성 유방암 환자는 재발 위험을 최소화할 수 있도록 수술 전과 수술 후를 포함해 1년은 HER2 표적치료제를 투여하는 것이 바람직하다"면서 "현재 건강보험 급여 기준에서 HER2 표적치료제의 투여 기간을 수술 전과 수술 후 합해 1년 이내로 권고하고 있다"고 덧붙였다.
선행화학요법을 6회, 수술 후 12회로 1년 간 약 18회 정도 치료를 진행하는데 환자의 컨디션이나 개인 사정에 따라 횟수에 차이가 있지만 1년을 넘기지 않는다는 얘기다.
강 교수는 HER2 양성 조기 유방암 환자들을 위한 치료 환경의 개선에도 힘써야 한다는 의견을 분명히 했다. 그는 "국내에서 퍼제타 및 허셉틴 병용요법이 선행화학요법(수술 전 보조요법)에서는 작년 선별급여를 통해 대부분의 환자분들이 감당할 수 있는 수준으로 부담이 낮아졌다. 이제는 비용 때문에 선행화학요법을 포기하는 환자들은 거의 없다"고 전했다.
이어 "정작 문제는 수술 후 보조요법이다. 다행히 병용 약제들에 대한 건강보험 지원은 가능해졌지만, 퍼제타에 대해서는 여전히 환자들이 약제비를 100% 스스로 부담해야 한다"면서 "선행화학요법과 같이 선별급여를 통해 30%까지만이라도 부담이 낮아진다면 의료진 및 환자들도 선택의 폭이 훨씬 커질 수 있을 것"이라고 말했다.
얘기인 즉슨, 조기 유방암 환자는 완치를 목표로 하는 환자들인데 유방암이 재발하면 항암치료 반응이 좋지 않고, 예후 또한 불량하기 때문에 치료가 훨씬 까다로워질 수 있다. 더불어 재발 이후에는 치료 목적이 완치가 아닌 생명 연장, 삶의 질 유지로 목표가 완전히 달라지는 이유다. 강 교수는 "조기 유방암은 완치를 통해 환자들이 병없이 살 수 있도록 할 수 있는 처음이자 마지막 기회라고 볼 수 있다"고 강조했다.
병용전략과 관련해, 약물 기전적으로도 허셉틴과 퍼제타를 같이 쓰는 방안에 분명한 이점도 언급됐다. "두 치료제 모두 HER2 표적치료제이지만, 작용 방식에 차이가 있어 함께 썼을 때 분명히 시너지가 있다"며 "HER 단백질 수용체가 과발현되면 유방암 세포의 분열과 증식을 촉진시키는 것으로 알려졌는데 허셉틴은 HER2에 결합해 신호전달을 방해한다. 퍼제타는 허셉틴과 다른 부위의 HER2를 표적하기 때문에 상호보완적으로 보다 강력하게 HER2 이합체화를 차단함으로써 암세포의 성장을 지연시킬수 있다"고 전했다.
다음은 강수환 교수와의 일문일답.
Q. HER2 양성 조기 유방암 환자에 퍼제타를 활용한 수술 전 보조요법이 작년부터 선별급여를 통해 건강보험이 적용됐다. 어느정도 변화를 체감하나?
급여 적용 이후 HER2 양성 유방암 환자의 치료 패러다임은 완전히 바뀌었다. 대부분의 HER2 양성 조기 유방암 환자들에게 'TCHP' 요법을 쓴다. 즉, 탁산(Taxane), 시클로포스파미드(Cyclophosphamide), 허셉틴(Herceptin), 퍼제타(Perjeta) 네 가지 약제를 6사이클(cycle) 투여한 뒤 수술을 진행한다는 얘기다.
물론 30%의 본인부담률에 대해서도 비용 부담을 느끼는 환자의 경우 AC와 허셉틴 병용요법을 쓴다. 그러나 선별급여 이후 퍼제타를 더한 치료 비용은 대부분의 환자들이 감당할 수 있는 수준이 된 것 같다. 처음엔 부담을 느끼던 환자들도, 퍼제타를 함께 투여했을 때 병리학적 완전관해(pCR)율이 더 좋다는 점을 잘 설명해 드리면 대부분 치료를 결심한다.
Q. 수술 전 선행화학요법으로 퍼제타를 병용 투여한 환자들은 기존 치료법 대비 완전관해율의 차이가 어느정도 되나?
-HER2 양성인 환자에게 퍼제타 병용요법을 사용하면 기존치료 대비 완전관해율이 크게 증가한다. 기관에 따라 다르지만 퍼제타 기반 선행화학요법 이후 확인되는 완전관해율은 65%에서 최대 80%에 이른다. 보수적으로 생각해도 최소 절반 이상은 완전관해가 온다고 볼 수 있다. 완전관해가 확인되면 재발률뿐 아니라 생존율 개선까지 기대할 수 있기 때문에 선택하지 않을 이유가 없다.
Q. 그렇다면, 수술 후 보조요법에 대한 의견은 어떠한가.
-환자들이 경제적으로 가능하다고만 한다면 수술 후에도 퍼제타 기반 치료를 받을 수 있도록 적극적으로 권해야 한다는 생각이다. 앞서 언급했듯이 수술 후 병리학적 완전관해(pCR)가 확인된 환자라도 15%의 재발 위험이 여전히 남아있기 때문이다.
퍼제타 병용요법은 6년 추적 관찰한 임상연구를 통해 재발 위험 감소 효과에 대한 근거를 가지고 있다. 연구에 따르면 퍼제타 병용요법은 기존 요법 대비 침습성 질환의 위험을 24% 낮춰 더 우수한 재발 위험 감소 효과를 보였다. 특히 림프절 전이 양성 환자는 재발 위험이 더 높은 것으로 알려졌는데, 해당 환자군에서 재발 위험 감소 효과가 28%로 더 크게 나타났다.
Q. 임상 결과와 비교해 실제 치료현장에서 HER2 표적치료제의 치료반응은 어땠나?
-임상연구와 큰 차이가 없었다. 3명 중 2명 정도의 비율로 완전관해(pCR)가 확인되고 있다. 이번주에 두 명의 HER2 양성 환자를 수술했는데, 이분들도 최종 결과는 지켜봐야겠지만 완전관해가된 것으로 예상된다. 이 때문에 최근에는 HER2 양성으로 확인된 환자분들에게는 "치료 잘 받으시면 세 분 중 두 분은 병을 없앨 수 있다"고 설명하며 치료 의지를 심어주기도 한다.
모든 환자에게 임상시험 결과 및 개인적인 치료 경험에 근거하여 가능한 치료옵션을 최대한 자세하게 설명한다. 결국 치료는 환자분들이 받는 것이므로 환자분들의 선택에 도움을 드리려 노력한다. 다만 때에 따라 치료비 부담이 큰 약제들은 오히려 희망고문이 될 수 있을 것 같아 고민스러운 점도 있다.
특히 수술 후 보조요법에서 허셉틴에 퍼제타까지 함께 쓰는 것이 더 효과적이기에 이를 소개하지 않을 수는 없겠지만, 허셉틴은 보험이 되는 반면 퍼제타를 병용하면 비급여 치료비가 추가적으로 발생하기 때문에 환자 접근성을 생각하면 의료진 입장에서 아쉬운 측면이 있다.