경구용 심부전 치료제로 처방 적응증을 넓혀잡던 제2형 당뇨병약 'SGLT-2 억제제'들이 만성 신장질환(CKD) 환자에서도 치료혜택을 공고히 하면서, 심장·신장·대사질환에 대체 선택지로 가능성을 끌어올리고 있다.

관련 임상을 진행 중인 계열약 선발품목들인 '자디앙(엠파글리플로진)'과 '포시가(다파글리플로진)'가 추가 하위분석 결과를 내놓으면서 신장보호 효과를 명확히한 것인데, 현재 두 품목 모두 글로벌 허가당국으로부터 신속심사제(패스트트랙)를 밟아가고 있어 처방권 진입에도 귀추가 주목된다.

주목할 점은, 학계 전문가들도 이러한 SGLT-2 억제제의 혜택을 놓고 '심장 및 신장 대사질환(cardio-renal-metabolic conditions)'에 복합적인 보호효과를 가진 경구 선택지로는 성공 가능성이 크다는 평가를 내리고 있다는 대목이다.

올해 미국신장학회(ASN) 콩팥주간(Kidney Week 2020)에 열린 온라인 학술대회에서는 만성 신장질환 환자를 대상으로 SGLT-2 억제제들의 임상적 혜택을 평가한 전문가 회의가 차례로 진행됐다.

계열약 임상으로는 자디앙(엠파글리플로진)이 3상임상 'EMPEROR-Reduced 연구'를, 포시가(다파글리플로진)는 'DAPA-CKD 연구'를 통해 각각의 추가 하위분석 자료를 제시했다.

여기서 이들 SGLT-2 억제제들은 최신 추가분석을 진행한 결과, 제2형 당뇨병이나 특정 기저질환 동반여부에 상관없이 만성 신장질환 환자의 신기능 및 신장 사망 또는 심혈관 위험도를 감소시키는 복합적인 혜택을 보고한 것으로 분석했다.

다시말해, 광범위한 만성 신장질환 환자에서 SGLT-2 억제제를 표준옵션으로 충분히 고려해볼 수 있을 것이란 평가를 내놓은 것이다.

일단 학회에 따르면, 만성 신장질환은 신기능이 지속적으로 감소하는 진행성 질환으로 대략 7억명의 환자가 질환을 경험하는 것으로 추산하고 있다. 하지만, 환자 대다수가 여전히 정확한 진단을 받지 않고 관리의 사각지대에 놓인 것으로 집계했다. 또 만성 신장질환을 일으키는 주요 원인으로는 당뇨병(38%)과 고혈압(26%), 사구체신염(16%) 순으로 꼽혔다.

엠파글리플로진 "EMPA-KIDNEY 근거 신속심사 대기 중"

먼저 자디앙의 3상임상 'EMPEROR-Reduced 연구'의 새 하위분석 결과는, 심부전 혜택 검증에 더해 만성 신장질환 개선혜택을 강조하고 있다.

주요 결과를 보면, 자디앙 치료군에서는 만성 신장질환 동반여부에 상관없이 심각한 신장 이상반응이나 심혈관사망 및 심부전 입원율 등 복합평가지표를 유의하게 감소시키며 신장 및 심혈관 보호효과를 부각시킨 것이다.

여기서 만성 신장질환 상태나 당뇨병 동반여부에 관계없이 심박출률이 감소한 심부전 환자(HFrEF)를 대상으로 심장-신장치료성적(cardio-renal outcomes)을 개선시켰다는 게 핵심이었다. 실제 확장분석 결과에서도, 심혈관 혜택에 더해 복합신장 지표를 추가로 개선시키면서 말기신장질환(ESRD) 및 신장기능 감소를 절반 가까이 줄였다는 평가다.

책임저자인 프랑스 로레인의대 파이에즈 자나드(Faiez Zannad) 교수는 발표를 통해 "심부전과 만성 신장질환은 각각 높은 입원율과 조기 사망에 주요 원인으로 거론되는 가운데 이번 결과는 엠파글리플로진이 심혈관 사망을 비롯한 심부전 입원율을 감소시키고 신장기능 감소를 지연시키는 충분한 혜택을 보여주고 있다"고 밝혔다.

그러면서 "특히 만성 신장질환 동반여부에 관계없이 심박출률이 감소한 심부전 환자에서는 이러한 혜택이 강조됐다는게 주목할 부분"이라고 덧붙였다.

앞서 공개된 EMPEROR-Reduced 연구에서도 자디앙은 관련 심혈관 복합지표들을 이미 상당부분 개선시킨 것으로 보고한 바 있다. 이를테면, 심혈관 사망 또는 심부전 입원율을 25% 줄인데다, 심부전 첫 발생 및 재입원율을 30% 감소시켰으며 신기능 지표와 관련한 사구체여과율(eGFR)의 감소를 유의하게 지연시켰다.

베링거인겔하임 본사측은 "진행 중인 EMPOWER 임상프로그램에는 현재 'EMPEROR-Preserved'를 비롯한 'EMPA-KIDNEY' 연구가 포함돼 있으며, 지금껏 나온 임상데이터들을 살펴보면 엠파글리플로진의 잠재적인 역할에 대해 충분히 짚어볼 수 있을 것"이라고 설명했다.

이와 관련, 자디앙은 올해 3월 미국FDA로부터 만성 신장질환에 패스트트랙(Fast Track designation) 지정을 받았다. 해당 신속허가 검토는 EMPA-KIDNEY 결과를 근거로 진행될 예정이며, 임상의 최종 분석자료는 오는 2022년 제출될 전망이다.

심부전과 관련해서는 작년 6월 'EMPEROR-Reduced' 및 'EMPEROR-Preserved' 연구자료를 토대로 신속심사 대상에 지정됐다. 심박출률이 보존된 심부전 환자를 대상으로 잡은 EMPEROR-Preserved 연구 결과는 2021년 공개될 예정이다.

다파글리플로진 "당뇨병성 신장병증 및 고혈압, 사구체신염 감소 주목"

더불어 SGLT-2 억제제 계열약인 포시가도 신장 보호효과를 두고 'DAPA-CKD' 3상임상을 통해 명확한 혜택을 보고했다.

기저질환에 상관없이 만성 신장질환 환자에서 신기능 악화를 비롯한 심혈관 또는 신장 사망 위험을 유의하게 개선시키는 결과지를 제시했기 때문이다. 특히, DAPA-CKD 연구의 새로운 하위분석 결과는 올해 학회에서 처음으로 발표되며 이목을 끌었다.

주요 결과를 살펴보면, 포시가는 위약 대비 당뇨병성 신장질환과 관련한 상대적 위험도를 37%까지 감소시키는 것으로 확인됐다. 고혈압은 25%, 사구체신염 57%, 이외 다른 알려지지 않은 원인에 의한 만성 신장질환 위험을 42%까지 줄인 것이다.

또한 포시가 투여군에서는 이차 평가지표에 포함된 기저질환에 상관없이 모든 원인에 기인한 사망 위험을 감소시켰다. 안전성과 내약성도 앞서 보고된 임상연구들과는 일관된 경향성을 보고했다.

책임저자인 네덜란드 그로닝겐의대 히도 히어스핑크(Hiddo L. Heerspink) 교수는 발표를 통해 "이번 분석자료는 포시가가 광범위한 만성 신장질환 환자에서 표준요법으로의 가능성을 강화시키는 결과"라면서 "특히 환자들이 가진 기저질환에 상관없이 이러한 혜택을 나타냈다는 점이 주목할 부분"이라고 평가했다.

한편 허가확대 작업에도 돌입한 상황이다.

이달초 미국FDA는 포시가의 경우 제2형 당뇨병 동반여부에 관계없이 만성 신장질환 환자에 혁신치료제지정(Breakthrough Therapy Designation)을 결정한 바 있다.

앞서 5월에는 제2형 당뇨병 동반여부에 상관없이 심박출률이 감소한 심부전 환자(HFrEF)를 대상으로 심부전 입원율 및 심혈관 사망 위험을 줄이는 목적으로 이미 허가범위를 확대받았다.