최근 5개년간 제2형 당뇨병 분야에는 경구용 'SGLT2 억제제'와 'GLP-1 작용제' 계열 주사제들의 처방 고공행진이 두드러진 것으로 나타났다.

특히 이들 약물들의 경우 심혈관 혜택 적응증을 추가로 확대하면서 심근경색을 비롯한 뇌졸중, 심부전이 동반된 당뇨병 환자들에서 높은 처방 점유를 가져간 것으로 분석되는데, 계열약물 중에서는 SGLT2 억제제 계열약으로 '자디앙(엠파글리플로진, empagliflozin)'이, GLP-1 작용제 주사제로는 '트루리시티(둘라클루타이드, dulaglutide)'가 가장 많은 처방 선호도를 가져갔다.

최근 국내외 주요 당뇨병 가이드라인들에서 이러한 심혈관 혜택을 이유로, 해당 두 가지 옵션을 심혈관질환 동반 환자들에 우선 권고약제로 강력 추천한 것과도 밀접한 관련을 보인다.

2013년~2018년까지 제2형 당뇨병 분야 내분비 및 심장내과 전문의들의 치료제 선호도를 조사한 이번 분석 결과는, 미국당뇨병학회지(Diabetes Care) 2월10일자 온라인판에 세부 데이터가 공개됐다(https://doi.org/10.2337/dc19-1943). 해당 자료는 내분비내과를 포함한 내과 전문의를 대상으로 의무기록 청구데이터를 분석한 데이터로 미국하버드의대(브리검여성병원) 친탄 데이브(Chintan V. Dave) 교수팀 주도로 진행된 결과다.

연구팀은 논문 서두에 "당뇨병 환자에서는 심혈관질환이 흔하게 동반되는 상황에서 약제 선택에 있어 추가 혜택이 기대되는 신규 옵션에 대한 선호도가 크게 작용한 결과로 풀이된다"며 "심혈관혜택 적응증 추가를 비롯한 주사제의 경우 주사 간격을 주1회로 늘린 장기 지속형 GLP-1 작용제 주사제의 선호도가 높았다"고 설명했다.

변화1. SGLT2 경구 옵션 "심혈관 적응증 추가 주목"

이번 세부결과를 보면, 연구기간 심혈관질환 관련 심부전(CVD-HF)을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서 SGLT2 억제제를 처방한 비율은 3.4%가 성장한 것으로 나타났다. 특히, 같은기간 내분비내과와 심장내과전문의들의 SGLT2 억제제 처방 선호도가 1% 이상 유의하게 늘었다는 점도 주목할 부분이다.

더불어 계열내 약제의 선호도도 큰 폭으로 변화를 보였다는 대목이다.

국내에 론칭을 하지 않은 얀센 인보카나(카나글리플로진, canagliflozin)늠 2013년 100%의 처방 점유에서 2018년 처방 분포가 75.1% 떨어지며 24.9%까지 크게 줄었다. 반면 자디앙의 경우, 같은기간 13.9%의 처방률에서 2018년 65.6%까지 큰 폭으로 증가하며 계열약 선두주자 자리를 차지한 것이다.

이러한 이유로 자디앙의 경우 2016년 12월 대규모 심혈관임상(CVOT)인 'EMPAREG OUTCOME 연구' 결과 등을 근거로 심혈관 사건이나 사망 개선혜택을 검증받으면서 적응증 확대를 받은 것이 주된 이유로 분석했다.

심혈관질환 심부전 동반 환자 처방에 자디앙의 경우 5.3%가 상승했지만, 인보카나나 '포시가(다파글리플로진, dapagliflozin)' 등에는 유의한 변화가 관찰되지 않았다.

연구팀은 "(처방 선호도와 관련) 2016년 카나글리플로진에서는 안전성 문제로 하지절단(amputation) 이슈로 돌출주의 경고문이 추가된 반면, 자디앙에서는 같은해 심혈관 혜택 감소에 대한 라벨 변화로 처방 선호도가 급격하게 넘어간 것으로 보인다"고 평가했다.

변화2. GLP-1 주사제 옵션 "주사 횟수 및 빈도 선호도에 영향"

이와 비슷하게, 심혈관질환 심부전이 동반한 환자에서 GLP-1 작용제의 선호도는 3.9%가 증가한 것으로 나타났다.

개별 약제와 관련해서는 주사 간격에 따른 장기 서방형 주사제가 패권을 잡았다. GLP-1 작용제 계열약으로 첫 진입한 '빅토자(리라글루타이드, liraglutide)'의 경우 매일 주사하는 옵션으로 처방권에 진입하면서 2013년 당시 72.4%의 높은 점유율을 보였지만 2018년 32.1%가 감소하면서 40.3%의 처방 분포를 보였다.

이와 달리 주1회 주사제로 진입한 트루리시티(둘라글루타이드)는 같은기간 5.0%에서 48.8%로 43.8%의 처방 성장을 기록한 것이다. 이는 심혈관질환 심부전 동반 환자의 하위분석에서도 일관된 경향성을 나타냈다. 동일한 심부전 환자에서 리라글루타이드의 경우 5.1%, 엑세나타이드(exenatide) 2.1%가 상승한 것에 비교하면 큰 폭의 변화를 보인 것이다.

이에 대해, 2014년 처방권에 첫 진입한 트루리시티의 경우 대규모 CVOT 임상인 'REWIND 연구'를 통해 주요 심혈관사건(MACE) 발생 감소 등 심혈관 일차 및 이차 예방효과를 획득한 유일한 약제로 유럽 및 미국FDA로부터 적응증을 추가한 것을 주된 이유로 분석했다.

연구팀은 "주사제로 매일 맞는 리라글루타이드에 비해 주1회 서방형 주사제라는 강점과, 심혈관 혜택에 강력한 임상근거가 처방 선호도 상승에 작용한 것으로 풀이된다"고 전했다.

한편 국내에서도 이러한 GLP-1 옵션에 대한 성장세가 두드러졌다.

시장조사기관인 IMS헬스 데이터에 따르면, 2016년 6월 국내 출시된 트루리시티의 2019년 4분기 매출액은 전년 동기 대비 약 30% 성장한 약 102억원으로 집계됐다. 전체 당뇨병 주사 치료제 시장에서 매출액 기준 30.1%의 점유율을 차지하며, 출시 이래 처음으로 시장 점유율 30%를 넘어섰다.

트루리시티의 2019년 매출액은 약 375억 원으로 전년 대비 100억 원 이상, 약 39%의 성장을 이뤘다. 매출액을 기준으로 전체 당뇨병 주사 치료제 시장에서의 점유율은 전년 대비 약 5% 성장한 28.6%였으며, 기저 인슐린을 제외한 GLP-1 유사체 시장에서는 84.6%의 시장 점유율을 보이며 사실상 독주 체제를 이어갔다.