미국당뇨병학회, 2021년판 당뇨병 치료 가이드라인 일부 개정
혈당조절 어려운 환자 CGM 전략 강조…SGLT-2i 혜택도 업데이트
미국당뇨병학회(ADA)는 10일 2021년판 당뇨병 치료 가이드라인(Standards of Medical Care in Diabetes 202)을 개정하고 이를 온라인에 공개했다. 동시에 학회 공식 저널에도 실렸다.
이번 가이드라인에서 주목되는 부분은 연속혈당측정기의 역할과 유용성으로, 전반적인 방점이 찍혔다고 해도 과언이 아니다. 약제를 통한 전략에서 기기를 통한 관리 전략으로 시선이 확장한 것이다.
실제로 미국당뇨병학회는 지난해에 이어 이번 개정판에서도 섹션 하나를 당뇨병 기술로 정하고 잡고 연속혈당측정기의 중요성을 자세히 서술했다.
일단 학회는 당뇨병의 유형과 나이에 관계없이 인슐린을 사용하는 환자라면 연속혈당측정기를 활용할 것을 강력 권고했다. 특히 현재 병원에 입원중인 당뇨병 환자라도 사용이 가능할 경우 이를 지속적으로 사용할 것을 주문했다.
그러면서 학회는 궁극적으로 모든 당뇨병 환자가 연속혈당측정기를 사용하는 것이 최종적인 목표라고 강조했다. 사실상 환자에 따라 관리 전략에 약제와 기기를 동일선 상에 놓은 셈이다.
약제 전략도 일부 변화를 줬다. 일단 최근 대규모 무작위 대조 임상 시험의 결과들을 반영하며 심혈관 질환과 신장 질환까지 영역을 넓힌 SGLT-2 억제제에 방점을 찍었다.
치료제와 관련해 심혈관질환과 만성 신장질환 등 동반질환 관리에 부합하는 SGLT-2 억제제의 우선 사용을 적극 권장한 것이다.
죽상동맥경화성 심혈관질환(CVD)이나 만성신장질환(CKD), 심부전 등을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서는 금기이거나 내약성에 문제가 있지 않는다면 메트포르민을 먼저 사용해야 한다는 입장을 유지하면서도 심혈관혜택과 신장 보호 효과를 검증한 SGLT-2 억제제를 동일선 상에 놓은 것.
이와 함께 미국심장학회(ACC) 전문가 합의문의 가이드라인을 인용한 '심혈관질환 및 위기 관리(cardiovascular disease and risk management)' 섹션을 새롭게 업데이트했다는 점도 눈여겨볼 필요가 있다.
이 섹션은 제1형당뇨병을 앓고 있는 환자들의 심혈관 위험 감소 전력이 미치는 영향을 평가하기 위해 고안된 연구가 부족하다는 점을 인정해 개정됐다.
새로운 지침에 따르면, 제2형 당뇨병 환자에서는 치료 시작 이전에 전반적인 심혈관질환(CVD) 위험도 평가를 우선적으로 진행해야 한다. 이후 평과 결과에 따라 '고위험군'이나 '초고위험군'에 해당될 경우엔 기존 1차 치료제인 메트포르민이 아닌, SGLT-2 억제제 사용을 최우선시 하도록 명시했다.
이러한 환자들 가운데 상황에 따라 추가적인 혈당조절이 필요하다면, 메트포르민의 병용사용을 선택할 수 있게 만들었다.
이미 메트포르민을 사용 중인 환자들에서도 얘기가 다르지 않았다. 심혈관질환 위험도 평가결과 고위험군이나 초고위험군에 속한다면 SGLT-2 억제제를 메트포르민에 추가로 병용할 것을 강력 권고했다.
제2형 당뇨병과 소아 당뇨병인 제1형이 복합된 형태인 '성인형 잠복성 자가면역 당뇨병(latent autoimmune diabetes of adults, 이하 LADA)'은 환자가 자가면역 베타세포 파괴 과정을 인식하는 것이 중요하다.
이와 관련해 커크의대 앤 L. 피터스 박사(MD)는 "LADA 환자는 자가 면역 베타세포 파괴 과정으로 생각해 다른 환자보다 더 빨리 인슐린을 필요로 할 수 있다"며 "스트레스를 받거나 SGLT-2 억제제에 걸린 경우의 성장에 위험이 있을 수 있다는 점을 인지해야 한다"고 강조했다.
그는 이어 "많은 환자들이 LADA를 가지고 있다고 말하지만 실제로 정의되지는 않았었다"며 "용어를 사용하지 말자는 것이 아니라 어떻게 판단해야 할지 명확히 하는 것"이라고 해석했다.