"A1C에서 TIR 시대로 넘어가고 있다고 해도 과언이 아니다."

당뇨병 치료에 있어 당화혈색소(헤모글로빈A1c) 수치 보다는 점차 적정 혈당 유지 시간에 집중하는 TIR(Time in Range)에 무게감이 실리고 있다. 이른바 A1C 조절을 넘어 TIR을 높이는데 집중하는 시대로 변했다는 것.

초기 적정 혈당을 유지했을 때 심혈관 사건 등의 예후가 개선된다는 연구 결과들이 뒤따르면서 TIR 개선을 위한 신기술들도 속속 도입되고 있다. 전문가들은 연속혈당측정(CGM) 기술과 인슐린을 지속적으로 주입하는 인슐린 펌프가 결합한 기기들이 곧 1형 당뇨병 환자들의 예후 개선에 주효할 것으로 예상하고 있다.

14일 경주 하이코에서 개최된 당뇨병학회에서 메드트로닉코리아가 출시한 하이브리드 클로즈드-루프 방식 인슐린펌프 미니메드(MiniMed 770G)의 효용성을 진단하는 심포지엄이 마련됐다.

미국당뇨병학회(ADA)는 2022년 치료 가이드라인을 통해 자동화된 인슐린 펌프를 청소년/성인 1형 당뇨병 환자에게 권고 등급 A로 사용을 권고한 바 있다. 기기를 안전하게 사용할 수 있는 다른 유형의 인슐린 의존형 당뇨병 환자에게도 E 등급 사용을 권고했다.

미니메드 770G 인슐린 펌프는 신체에 부착된 연속혈당측정 기기를 통해 정확한 혈당값을 측정, 적정 혈당을 유지할 수 있는 베이잘 인슐린양을 자동으로 조절해 자동으로 주입하는 기기다.

CGM과 인슐린 펌프의 효용성은 2019년 국제 당뇨병 전문가 패널을 결성, 연속 혈당 모니터링 기술에 대한 증거 기반 가이드라인을 제공하면서부터 부상하기 시작했다.

리얼월드 데이터에서 CGM 기술은 약 1%에 달하는 당화혈색소의 감소를 나타냈다. 또 1형과 2형 상관없이 CGM 시스템을 적용한 결과 당화혈색소 수치 저하 효과가 뚜렷했고, 저혈당 발생 부작용도 줄였다. 이에 ADA는 2021년 치료 지침에서 당뇨병의 유형과 나이에 관계없이 인슐린을 사용하는 환자라면 연속혈당측정기를 활용할 것을 강력 권고했다.

정창희 울산의대(서울아산병원 내분비내과) 교수는 "유명한 연구인 DCCT 임상은 1983년부터 1993년까지 10년간 1441명을 대상으로 다회 인슐린 주사법 혹은 인슐린 펌프를 사용한 적극 치료군과 일 1~2회의 주사를 이용한 인슐린 기본 치료군을 비교했다"며 "그 결과 혈당은 적극 치료군이 7.1% A1C, 기본 치료군은 9.0% A1C를 기록했다"고 말했다.

그는 "기본 치료군은 높은 혈당에 따라 다양한 미세혈관 합병증이 증가했다"며 "DCCT 임상 이후 같은 환자들을 대상으로 1994년부터 2013년까지 20년간 경과를 관찰한 EDIC 임상이 진행됐는데 초기 적극 치료를 받았던 환자군에서 여전히 미세혈관 합병증이 적은 것으로 나왔다"고 밝혔다.

당뇨병 발병 초기 적극적인 치료를 하는 것이 예후에 직결된다는 뜻. DCCT 임상 당시는 혈당을 정밀히 측정하거나 연속으로 측정할 기술이 없어 보다 적극적인 치료가 불가능했음에도 상당한 예후가 개선됐다. 반면 현재는 CGM과 인슐린 펌프가 결합해 적극적인 치료에도 저혈당 위험을 낮추는 기술이 개발, 상용화됐다.

정창희 교수는 "AACE, ADA와 Endocrine Society 등 여러 학회에서 TIR을 잘 조절하는 것이 1형 당뇨병 환자의 삶의 질을 개선하는데 큰 의미가 있다고 보고 있다"며 "70~180mg/dL에 해당하는 목표 혈당에 머무르는 범위를 70% 이상으로 유지하고, 180mg/dL 초과한 혈당 수치에 머무르는 시간은 25% 이하로, 70mg/dL 미만에 머무르는 시간을 5% 미만으로 권고한다"고 설명했다.

그는 "TIR을 유지하기 위해서는 정밀한 혈당 계산 및 적절한 알고리즘이 필요하다"며 "미니메드 770G 시스템을 활용한 Pivotal 임상은 HCL(Hybrid Closed Loop) 인슐린 펌프의 효용성을 잘 나타내는 결과를 보여준다"고 강조했다.

HCL 임상은 14세~75세 연령(n=124) 환자들을 대상으로 2주 동안 수동 모드로 인슐린을 주입했고 이후 3개월간 Hybrid Closed-Loop Insulin Pump의 스마트가드 자동 모드 기능을 사용했다. 자동 모드를 사용했던 기간 동안 모든 환자들에게 심각한 저혈당이나 당뇨병성 케톤산증(DKA) 이벤트는 발생하지 않았다.

또한 연구 종료 시점에 당화혈색소는 7.4%에서 6.9%로 0.5% 감소 효과를 보였으며 성인과 청소년에게 모두 당화혈색소 감소 효과가 나타났다. 당화혈색소가 7% 이하인 환자의 비율도 38%에서 62% 총 24%가 증가했다.

70~180mg/dL에 해당하는 목표 혈당 범위에 머무르는 비율도 66.7%에서 72.2%로 개선됐으며, 밤 시간대만 봤을 때는 66.8%에서 75.3%로 개선이 됐다. 자동 모드의 사용 비율은 성인에서는 88%, 청소년에게서는 75.8%로 대다수의 환자들이 자동 모드를 잘 사용했다는 것을 알 수 있었다.

정창희 교수는 "7세에서 13세를 대상으로 한 동일한 임상에서 전 시간대의 자동 모드 사용률은 80.6%였으며 야간의 사용률은 81.3%였다"며 "연구 종료 시점 당화혈색소는 7.9%에서 7.5%로 0.4% 감소했고, 당화혈색소가 7.5% 이하인 환자의 비율도 36%에서 51%로 15%가 증가했다"고 말했다.

이어 "70~180 mg/dL에 해당하는 목표 혈당 범위에 머무르는 비율도 56.2%에서 65%로, 야간에는 56.6%에서 70.9%로 개선이 됐다"며 "특히 야간에 탁월한 혈당 조절 능력과 함께 저혈당이 없다는 부분은 임상적 활용을 기대하게 하는 부분"이라고 소개했다.

전 연령의 연구 결과를 보았을 때 혈당 변동성 그래프에서 자동 모드 사용 전과 후를 비교하면 혈당 변동 폭이 많이 안정된 것을 확인할 수 있다. 자동 모드 사용만으로도 DKA나 심각한 저혈당 등 부작용 없이 당화혈색소 개선과 최근 당뇨병 치료의 지표로 부상한 TIR 모두 개선했다는 뜻.

정 교수는 "770G 인슐린 펌프는 자동 모드 기능으로 환자에게 필요한 베이잘 인슐린 용량을 5분 단위로 자동 조절한다"며 "자동 모드 기능을 사용할 때, 목표 혈당 수치는 120mg/dL로 고정돼 있으며 120mg/dL의 혈당 수치를 유지하기 위해 베이잘 인슐린 용량이 자동으로 계산된다"고 밝혔다.

그는 "인슐린 용량 계산 시 현재의 포도당 수치와 현재의 포도당 수치가 120mg/dL과 간극, 간극의 지속 시간 및 현재 포도당 수치의 변화 속도, 마지막으로 지난 6일 동안 총 주입된 인슐린 용량까지 고려한다"며 "센서 교정(칼리브레이션)이 부적절하거나 알고리즘 예측 혈당값과 센서가 측정한 포도당 수치의 차이가 클 때 안전 베이잘 모드가 작동하는 등 안전성 측면의 강화도 눈여겨볼 부분"이라고 강조했다.