실손보험사가 두 달 전 금융당국이 제시한 실손보험금 지급 조사대상 선정 기준을 가입자에게 재차 안내하고 나서는 상황이 포착됐다.

의료계는 "하반기 실손보험금 지급 심사를 강화하겠다"는 신호로 해석하며 불편한 기색을 감추지 않고 있다.

16일 의료계에 따르면 S화재보험은 같은날 보험 가입자를 대상으로 공정한 보험금 지급심사를 위해 보험금 지급사유 조사대상이 되는 주요 유형 및 질병 분류별 유형 등 세부 조사 기준을 선정해 공시하고 있다고 안내했다.

앞서 금융감독원은 보험사기를 예방하고 불필요한 분쟁을 방지하기 위해 '보험사기 예방 모범규준'을 개정하고 전 보험사에 전달했다. 실손보험사를 이를 바탕으로 기준을 구체화시켜 홈페이지에 게시하고 있다.

실손보험금 지급 심사 과정에서 ▲치료 근거 제출 거부 및 부실 ▲청구 내용 및 제출자료의 신빙성 부족 ▲치료 입원 필요성 불명확 ▲비합리적인 가격이 적용된 청구 ▲과잉진료 의심 의료기관 관련 청구 ▲지급사유 충족 여부 및 보험사기 관련 합리적 의심 존재 등이 있을 때 추가적인 조사를 진행할 수 있다. 여기까지는 금감원이 제시한 '보험사기 예방 모범규준'이다.

S화재는 여기에다 도덕적 해이가 의심되는 유형과 질병을 세분적으로 나눴다. 도덕적 해이가 의심되는 상황은 14가지로 세분화 했다.

도덕적 해이가 의심되는 질병은 11개 정도다. ▲백내장 조절성 인공수정체 삽입술 ▲갑상선 고주파 열치료술(절제술) ▲자궁 등 하이푸(HIFU) ▲전립선 결찰술 등 ▲유방 맘모톰, 여유증 ▲코 비밸브 재건술 ▲근골격계 도수치료 ▲피부 리쥬에이드, 키오머3, MD크림 등 ▲발달지연 언어치료 등 ▲손발톱 질환 레이저 치료 등 ▲영양제, 비타민제 등이다.

질병과 관련된 시술을 나열한 후 조사대상 선정 기준을 세부적으로 명시했다. 사실상 실손보험사의 심사 기준인 셈.

일례로 백내장 조절성 인공수정체 삽입술의 경우는 백내장으로 인한 수정체 혼탁이 확인되지 않을 때, 백내장 진단 관련 검사 기록의 신빙성 확인이 필요할 때, 진단을 위한 객관적 검사 자료의 제출을 거부할 때 보험료 지급 전 조사를 한다는 방침이다.

S화재는 지난 5월 31일자로 이 같은 내용의 '보험금 지급사유 조사대상 선정기준'을 안내한 후 두 달이 훌쩍 지난 시점에 문자메시지로 다시 한번 같은 내용을 안내하고 나선 것.

이를 접한 의료계는 불쾌한 기색을 보였다.

한 의사단체 보험이사는 "조사대상 선정 기본 원칙은 보험사의 실손보험 손해율 관점으로만 본 것"이라며 "자칫 잘못하면 정상적인 실손보험 가입자도 보험사기로 의심할 수 있다. 불특정 실손보험 가입자 전체에게 이 같은 공지를 하는 것은 일단 가입자에게 불쾌감을 줄 수 있다"고 지적했다.

그러면서 "금감원은 보험금 미지급이나 보험가입 갱신 거절 등 보험사의 갑질에 대해서는 관대하다"라며 "을일 수밖에 없는 가입자에게 협박처럼 보이는 공지를 하는 보험사를 가만히 지켜보기만 해서는 안 된다"라고 꼬집었다.

보험사가 실손보험금 지급이 적절한지 조사까지 진행하려는 마당에 진료 과정에서 보다 꼼꼼한 기록이 필수라는 조언도 있었다.

한 진료과의사회 임원은 "보험사가 하반기부터 질병분류별 모럴 의심 유형에 대해 대대적인 단속에 들어갈 것으로 보인다"라며 "괜한 오해를 사지 않도록 해당 내용은 살펴봐야 한다"고 말했다.

이어 "의무기록에 해당 시술의 정당성을 잘 기록해 놓는 것이 가장 중요하다"라며 "실손보험 가입 유무와 관계없이 모든 환자에게 동일하게 진료하고, 환자가 실손보험 관련 무리한 요구를 하더라도 응하지 않는 게 좋다"고 덧붙였다.