지출관리와 필수의료. 보건복지부 산하 기관인 건강보험공단과 건강보험심사평가원은 현 정부 기조에 맞게 업무의 방향성을 이같이 설정했다.

특히 건보공단은 46억원에 달하는 횡령 사건이 발생하면서 사회적 지탄의 대상이 되면서 재발 방지책을 마련했다.

국회 보건복지위원회는 13일 원주 건강보험공단 본원에서 건강보험심사평가원과 건보공단 국정감사를 진행한다.

양 기관은 현 정부 기조에 맞춰 '지출관리' 즉, 재정 효율화에 초점을 맞춰 계획을 세웠다.

심평원은 ▲급여 결정 제도를 개선 및 가격 기준 관리 강화 ▲진료비 심사를 통한 적정진료 보장 ▲현지조사 등 사후관리 강화 ▲지불제도 다양화 추진 등을 통해 지출관리를 효율화에 나선다.

연말부터는 디지털 치료기기에 대한 제도적 기반을 마련하고 가격산정 기준 수립 및 사후 사용량 관리에 따른 가치 보상을 추진한다. 그 대상이 되는 디지털 치료기기는 인지치료 소프트웨어, 정서장애 치료 소프트웨어, 호흡재활치료 소프트웨어 등이 있다.

치료재료 정액수가 재평가 로드맵에 따라 내년 4월까지는 내시경하 시술기구 수가를 조정하고 7월까지는 관절경과 복강경·흉강경 치료재료 정액수가를 개선할 예정이다.

지난 정부의 보장성 강화 정책 일환이었던 MRI와 초음파 심사를 강화한다. 올해 말까지 급여 횟수가 정해진 초음파 8개 항목을 대상으로 전산점검을 개선하고 MRI, 상복부 초음파, 고가약제, 행위료 등을 전문 심사로 전환할 예정이다.

건보공단 역시 초음파, MRI 등 기존 급여 항목 지출을 모니터링하고 급여기준 개선 지원 등으로 지출관리를 강화하고 적정 의료이용을 유도한다는 계획이다.

심사평가체계 전환 일환으로 도입한 분석심사도 확대한다. 12월에는 자율형 분석심사 대상을 급성관동맥증후군 영역으로 확대할 예정이다. 현재 종합병원 이상 7개 병원을 대상으로 뇌졸중 영역 선도사업을 하고 있다.

지불제도 다양화 일환으로 일차의료 건강관리 모델 개발을 위한 시범사업을 추진한다. 연말까지 지역 및 환자 특성을 고려해 서비스 공급체계 전반을 연계 강화할 예정이다. 지역사회 중심 건강관리 모델은 주치의 모델, 퇴원연계 강화, 방문진료가 있으며 이를 연계하는 식이다. 내년까지 1500명에게 시범적으로 적용해 보고 각 모델의 타당성 검토 및 가치 기반 성과측정 방안을 마련한다는 방침이다.

건강보험 재정을 관리하는 건보공단은 수입을 확충하고 지출을 절감하는 등 자체적인 재정건전화 노력을 통해 지출 효율화를 꾀하고 있다.

건보재정 안정성에 대한 우려가 나오고 있는 상황에서 건보공단은 수입 확충방안도 제시하고 있다.

국고지원을 안정적으로 확보하려는 노력과 동시에 자금 운용을 다변화하고 신규 재원을 발굴할 예정이다. ESG 채권형 펀드 투자로 ESG 경영 기업 지원 등을 추진한다. 징수 예측 모형 기반 체납 유형별 징수 차별화, 고소득 체납자 특별관리, 요양기관 체납보험료 급여비 공제 기반 마련 등으로 타깃 징수도 강화한다는 방침이다.

필수의료 강화, 공공정책수가 도입 지원

서울아산병원 간호사 사망 사건을 계기로 대두된 '필수의료' 강화도 복지부를 서포트하면서 신경 써야 하는 분야 중 하나.

내년 1월부터 응급심뇌혈관질환 전달체계 개선 시범사업을 진행하고 올해 하반기에는 고위험·고난도 수술, 소아·분만, 감염, 중환자실 등 필수의료 분야 확충 지원을 위한 수가 개선 방안을 검토할 예정이다.

환자중증도, 간호필요도 등을 고려한 중환자실·일반병동의 간호관리료 차등제 개편안도 연말까지는 마련, 공개할 예정이다. 분기별 환자 수, 등록간호사 수에 따른 등급 표기를 근무 간호사 1인당 실제 환자 수로 개편한다는 게 골자다.

건보공단 역시 필수의료 분야 공공정책 수가 도입을 지원하고 공공지역의료 인력양성 지원을 확대한다는 정부 방침을 따라갈 예정이다.

양 기관은 의료법 개정에 따라 보고가 의무화될 비급여 관리도 이어 나간다.

건보공단은 진료 변화 양상 및 지출경향을 파악하기 위한 모니터링 지표를 개발하고 비급여 보고제도 도입 기반을 마련 및 비급여 항목의 표준화 및 분류체계 정립을 추진한다.

분리․운영 중인 공적 의료보장제도(산재, 의료급여, 보훈, 자동차) 사이 연계․협력체계를 구축해 비급여 규모․실태 파악 및 국민의료비 관리 방안도 마련한다는 계획이다.

심평원은 이용량 추이 및 이상 사례 등 모니터링을 통해 이미 급여화가 된 항목에 대한 과잉이용 유발 우려 항목의 급여기준 개선을 검토한다. 연말까지 행위 상세 설명, 적응증 등 비급여 표준 설명자료를 단계적으로 개발하고 내년 4월까지는 진료비 계산서와 영수증 서식 개선을 추진한다. 현재 비급여 관리 효율화를 위해 비급여별 표준 코드를 개발해 부여하는 작업을 진행 중이다.

건보공단이 마련한 횡령사고 재발 방지책은?

건보공단은 횡령사고 재발 방지 대책도 세웠다. 지난달 건보공단 직원이 46억원에 달하는 금액을 횡령하는 사건이 발생하면서 사회에 충격을 안겨준 상황.

해당 직원은 지급 보류된 진료비를 요양기관에 지급하지 않고 계좌 정보를 조작해 자신의 계좌로 입금했다. 건보공단은 사건 인지 즉시 경찰에 형사고발하고 횡령 피해 최소화를 위해 직원 계좌 등의 가압류를 추진했다. 복지부도 감사과, 보험정책과, 정보화담당관 등 관련부서 합동으로 요양급여비 지급 전반에 대한 특별감사를 진행했다.

건보공단은 압류 진료비 지급 결정 권한을 재조정하고 최종 승인 결정 권한을 팀장에서 부장으로 상향했다. 실 예금주 등 금융결제원 계좌확인정보 자동 저장 기능을 보완하고 지출원인 행위 부서와 지출행위 부서를 분리해 오는 24일부터 시행할 예정이다.

현금 지급 업무에서 사업 부서와 지급부서 사이 상호 점검체계를 연말까지 추구하는 등 효과적인 제어체계도 마련한다. 내부 감찰 등 통제 시스템을 강화하고 부패행위 신고 제도 활성화 추진, 횡령사고 관련 무관용 원칙 엄중 적용을 약속했다. 내년에는 회계관리 시스템을 강화하고 회계업무 관리 강화를 위한 조직 인력 개편도 추진한다는 방침이다.