손해보험사에 대한 개원가 반발이 커지고 있다. 최근 수술실이 없다는 이유로 관련 보험금을 미지급하거나 의료기관에 실사를 요청하는 등 보험사의 횡포가 거세지고 있다는 지적이다.

30일 대한개원의협의회는 추계학술대회 기자간담회를 열고 손해보험사의 보험금 미지급에 대한 강력한 정치적·법적 대응을 예고했다. 이 같은 행태는 의학적·법률적 근거 없이 폭리를 취하는 것이라는 이유에서다.

대개협은 최근 일부 손보사가 수술실 등록 여부를 이유로 보험금을 지급하지 않겠다고 주장하는 상황을 규탄했다. 그중 손보사 직원이 직접 실사를 나와 현장을 점검하겠다는 요구도 나오고 있는데 이는 의학적·법률적 근거 없이 의료기관을 겁박하는 행태라는 지적이다.

대개협은 국민건강보험법령 어디에도 수술실이 있어야 수술로 인정한다는 기준이 없다고 강조했다. 또 수술은 사전적으로 질병이나 외상에 대해 피부나 점막·조직을 절개해 시술하는 외과적 치료행위로만 명시돼 있다고 설명했다.

수술을 수술로 인정받는 것에 수술실 유무는 상관이 없음에도, 이를 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 아무런 근거가 없는 비윤리적 경영이라는 지적이다.

실제 관련 법령 체계는 처치·수술 및 그 밖의 치료를 하나의 유형으로 보고 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수를 고시에서 규정하고 있다.

올해 상반기 5대 손보사가 사상 처음으로 2조 원이 넘는 순이익을 올린 것 역시 이 같은 횡포 덕분이라고 강조했다. 이들 손보사는 장기손해율 역시 하락했는데, 이는 보험료를 많이 거두고 보험금을 적게 줬다는 것의 반증이라는 주장이다.

이와 관련 대개협 좌훈정 기획부회장은 "여기엔 정당하게 지불돼야 할 의료비용을 이런 저런 트집을 잡아 거부한 사례가 많을 것으로 추정된다"며 "이런 보험사들의 비윤리적 경영을 관리·감독할 금융당국이 국민의 불편과 손해를 외면하고 있는지 우려하지 않을 수 없다"고 규탄했다.

대개협은 본회 실손보험대책 TF를 통해 관련 피해에 대한 강력한 정치적·법적 대응을 진행한다는 방침이다. 그 과정에서 소비자단체와의 연계도 검토 중이다.

이와 관련 좌 기획부회장은 "TF를 통해 회원들의 다양한 사례를 수집해 맞춤형 해결방식을 찾고 있다. 수술실 문제는 이중 특히 황당한 얘기로 보험사는 터무니없는 시비 걸고 있는 것"이라며 "기본적으로 이번 형태에 금융위원회와 권익위원회 등에 민원 넣고 심각한 사안은 법적조치 고려하고 있다"고 말했다.

이어 "보험사가 어마어마한 수익 올리는 것은 가입자의 의료이용을 억제하기 때문이다"라며 "이에 대한 관리책임은 정부에 있는 만큼 다양한 방식으로 이슈화 할 계획"이라고 덧붙였다.

대개협 김동석 회장은 "손보사가 특정 의사의 의견만 주장하며 보험금 방어하는 경우 있는데, 금전을 제공하고 의료계에 불리하고 손보사에 유리한 해석을 받는 식이다"라며 "이는 누가 봐도 인정할 수 없는 내용으로 이 같은 행태 역시 사라져야 한다. 손보사가 특정 의사의 의견만 제시하는 횡포에 대한 모니터링도 지속할 것"이라고 강조했다.

손보사가 보험사기를 주장하며 의사와 환자 간의 신뢰관계를 훼손하는 상황도 문제로 지적했다. 손보사들이 여러 이유로 가입자의 치료 수요를 제한하는 것이 오히려 보험사기라는 설명이다. 실손보험의 근본은 급여진료에서 미충족된 수요를 충족하기 위함으로 관련 치료는 환자의 정당한 권리라는 것.

이와 관련 대개협 이태연 부회장은 "보험사기 논란으로 의사가 환자를 볼 때 실손보험 가입 여부를 물어보지 못하는 분위기가 형성돼 있다"며 "환자가 적절한 비용으로 최선의 치료를 받을 수 있도록 하는 것은 당연한 일이다. 오히려 이를 막는 것이 보험사기로 의사들이 먼저 인식을 바꿔야 한다"고 강조했다.

대개협 이영화 의무부회장 역시 "실손보험에 대한 시각을 바꿔야 한다. 국민은 미충족 치료를 위해 실손보험에 가입하는 것인데 일부의 잘못을 문제로 전체 자본을 흔들면 그 손해를 국민이 본다"며 "보험사가 법적 권리 휘두른 것은 폭력으로 국가는 국민 보호해야 한다. 국민을 위해 환자의 진료 수요를 충족할 제도를 만들어야 한다"고 전했다.

손보사가 대한의학회 등의 진료지침 가이드라인을 근거로 보험금 지급 기준을 제한하는 상황도 문제로 지적됐다. 일례로 하이푸시술은 폐경기 전에 시행해야 한다는 지침이 있는데, 손보사가 이를 근거로 폐경 환자에게 보험금을 지급하지 않고 있다는 것.

이와 관련 김 회장은 "가이드라인은 법적인 근거가 있는 게 아니다. 정확한 규제가 없으니 이 정도는 지키자는 의미"라며 "그동안 하이푸시술의 질도 적응증도 바뀌었는데 그렇다고 규정이 매번 개정되는 것은 아니다. 가이드라인은 법과 다른데 이를 근거로 보험금을 못 주겠다고 하는 것은 잘못됐다"고 말했다.

좌 기획부회장은 "건강보험심사평가원은 척추주사에 대한 행위 정의로 엎드린 자세를 표준으로 제시하고 있는데 이는 상대가치평가를 위한 기준이지 절대적인 게 아니다"라며 "일례로 장애로 엎드리지 못하는 분을 옆으로 눕혀 주사를 놨다고 해서 잘못된 시술이 아니다. 그런데 이를 사사건건 트집 잡는 것 비윤리적"이라고 지적했다.

일부 비양심적인 의사에 대한 규제 노력도 강조했다. 보험업계가 일부 사례를 강조하며 의사와 환자간의 불신을 조장하는 행위를 지속하고 있는데 의료계의 자정노력으로 이를 개선하겠다는 취지다.

이와 관련 김 회장은 "양심이 불량한 범죄자는 어디 업계나 어느 단체든 있다. 일부 몰지각한 사람을 보편화하면 안 된다"며 "일례로 대한안과의사회도 자정 노력을 지속하고 있다. 본 협회도 문제 회원 보호해주지 않고 오히려 검찰에 처벌을 요구하고 있다"고 강조했다.

이 부회장은 "안과의사회는 백내장수술과 관련해 문제 회원을 학회에 제명 요청했고 검찰 고발했다"며 "정형외과의사회 역시 대리수술 의사를 학회에 제명 요청하는 등 자체적으로 회원평가를 진행하고 있다"고 설명했다.

마지막으로 대개협 이형민 부회장은 "응급실도 실손보험과 관련해 할 말이 많다. 불필요한 응급실 진료 원인 중 하나가 실손보험인데 10년 전과 비교하면 관련 진단서 써주는 업무가 상당히 늘어났다"며 "관련 환자는 응급환자도 아니다. 정제된 실손보험으로 환자와 의료계에 도움이 되는 방향을 함께 논의해야 한다. 보험사 입장에서만 들으면 국민에게 혜택이 돌아가지 않을 것"이라고 강조했다.