상대가치점수와 환산지수의 곱으로 정해지는 '수가'. 이 중 환산지수는 건강보험공단과 공급자단체의 협상으로 정해진다.

협상의 근거로 사용되는 주요 자료는 건보공단이 해마다 연초에 외부에 발주하는 다음 연도 유형별 환산지수 연구다. 지난해는 2023년도 유형별 환산지수 연구에다 건강보험 수가구조 개편 방안까지 연구를 맡겼고, 최근 그 결과가 '일부' 공개됐다. 해당 연구는 한국보건사회연구원 신영석 선임연구위원이 책임을 맡았다.

건보공단은 지난달 수가협상 관련 제도발전협의체에서 보고서 설명회를 갖고 공급자 및 가입자 단체와 본격적으로 수가협상 방향성에 대해 논의할 예정이다.

연구진은 현행 수가구조의 문제점으로 의원과 병원의 수가 역전현상, 행위유형별 수가 불균형 등을 꼽았고, 구체적인 수가 체계 개선 방안도 제시했다.

종별가산율을 적용한 병의원의 환산지수 역전 현상은 2014년에 처음 발생했다. 이후 매년 의원의 환산지수 인상률이 병원 인상률을 상회해 2021년에는 상급종합병원의 수가까지 역전했다.

지난해 기준 같은 행위를 하더라도 의원급 종별가산 적용 환산지수는 상급종합병원 보다 10.4%, 종합병원보다 14.8%, 병원보다 19.6% 더 높다. 현재와 같은 수가 결정구조가 지속되면 자원배분과 전달체계 왜곡이 심화된다는 게 의료계와 학계의 우려.

연구진은 "현행 수가 보상체계가 지속되면 국민 입장에서는 상대적으로 우수한 인력과 시설, 장비가 확보돼 있지만 수가가 높지 않은 상급종합병원을 선호할 가능성이 높다"라며 "공급자 입장에서는 상대적으로 높은 수가가 보장된 의원급으로 기관 유형을 전환할 가능성이 있다"고 진단했다.

그러면서 "수가역전, 의원과 병원 사이 진찰료 역전 현상이 발생하면 목표진료비 조정 등 단기적 대응만으로는 한계가 있다"라며 "근본적 해결을 위해서는 전체적인 건강보험 수가구조를 종합적으로 개선하는 게 필요하다"고 주장했다.

연구진은 행위 유형에 따른 수가 불균형도 현재 수가 구조의 문제점으로 봤다. 현재는 환산지수 계약에 따라 수가가 일괄 인상된다. 이렇게 되면 원가보상률이 100%를 넘어 수가 인상이 불필요한 영역에도 적용돼 건강보험 재정 운영의 비효율을 초래한다는 것.

행위유형은 크게 기본진료, 수술, 기능, 처치, 검체, 영상, 기타로 나눠지는데 이 중 원가보상률이 100%를 넘어선 영역은 기능 108.2%, 검체 135.7%, 영상 117.3%다. 반면 기본진료와 수술, 처치 영역은 원가보상률이 80%대에 머물러 있다.

연구진은 또 "의학적 비급여의 급여화로 종합병원 이상은 건강보험 급여 의존도가 높아져 건강보험 수가 인상이 필요하다"라면서 "급여 의존도가 낮은 의원급의 환산지수 인상률이 상대적으로 더 높은 상황"이라고 했다.

연구진은 수가체계 개선방안으로 연단위 진료비 총액 증가율 모형을 만들고 수가 결정요소를 연계한 환산지수를 단일화했다. 환산지수와 상대가치 연계를 통해 수가 높낮이를 교정하고 의료의 질과 연계한 가치기반 보상체계를 제시했다. 이를 적용해 시뮬레이션 한 결과도 보고서에 담았다.

SGR 모형 적용 "법과 제도 반영하고 진료비 차이 누적연도 더 줄여야"

더불어 수가협상에 사용하고 있는 SGR(지속가능한 진료비 목표증가율, Sustainable Growth Rate) 모형의 개선방안도 내놨다. 의료계는 SGR 모형이 최근 임금 및 물가인상률, 고용률과 생산활성화 지표 같은 경제지표를 효과적으로 반영하지 못해 현실성이 떨어진다는 한계를 끊임없이 주장하고 있다.

이 같은 의료계 주장을 반영해 올해 환산지수 결정을 위한 협상에서는 SGR 요소 중 MEI(의료물가지수) 비용가중치를 기존 2차에서 3차 상대가치로 변경해 그나마 최신 자료를 적용했으며 진료비차이 보정계수(UAF) 누적연도도 최근 10년으로 축소했다.

연구진은 나아가 현행 SGR 모형의 개선 방향을 제시했다. 정책요소 및 손실보상, 일명 '법과 제도' 영향을 제외한 진료비 규모를 설정해야 하고 의료물가지수도 안정성 및 적합성 제고를 위해 데이터베이스를 구축해야 한다고 했다.

실제 협상에서 제대로 활용되고 있지 않은 연구결과를 반영해 목표 미달성 시 수가 인하 또는 목표진료비 삭감 등을 해야 한다고 제시했다. 단, 가입자와 공급자 사이 합의가 필요하다고 전제했다.

나아가 거시적으로 유형별 격차로 총량을 조정하는 게 아니라 실질적인 진료비 조정 수단을 마련하고 인구 고령화, 건보재정 여건 등 예측 가능한 미래 정책환경 변화를 모형에 반영해야 한다고 주장했다.

연구진은 "최근 각종 보장성 강화 대책에 따라 다양한 수가 신설 또는 인상 등이 이뤄지고 일부 급여항목에 대한 요양기관 손실보상이 반영되는 등 다양한 정책이 진료비 규모에 영향을 주고 있어 복합적인 고려가 필요하다"라며 "법과제도 변화율 산출 과정에서 투명성 확보가 필요하다. 장기적으로 법과 제도에 의한 변화 반영을 수가 계약 시 주요 협상 요소로 선정해 활용해야 한다"고 밝혔다.

또 "진료비 누적 단위를 지난해 협상 과정에서 10년으로 축소했지만 실제 진료비가 꾸준히 증가하고 있기 때문에 누적 단위를 더욱 축소해도 안정적인 수준의 값을 확보할 수 있을 것"이라며 "누적 단위를 7년, 5년으로 축소하면 병원과 의원 사이 환산지수 격차가 줄어든다"고 덧붙였다.