비급여로 '비만' 진료를 해놓고 섭식장애 급여까지 청구한 원장이 현지조사 과정에서 적발됐다. 해당 원장은 1700여만원을 토해내야 하는 상황이 억울하다며 법원의 문을 두드렸지만, 법원마저도 요양급여비 이중 청구가 맞다는 판단을 내렸다.

24일 의료계 및 법조계에 따르면, 서울행정법원 제1부(재판장 강동혁)는 최근 서울 마포구에서 의원을 운영하고 있는 K원장이 건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비 환수처분 취소 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.

K원장은 비만 치료를 하러 온 환자에게 비급여로 비만 치료 및 기미 등에 대한 진료를 하고 비용을 받았으면서도 섭식장애 등의 명목으로 진찰료를 청구했다.

기본진료비에 포함될 정도의 간단한 처치를 하고도 단 순처치(M0111)를 했다며 급여비를 청구하기도 했다. K원장이 이런 방식으로 약 3년 동안 타간 요양급여비는 1787만원으로 같은 기간 전체 진료비의 2.64% 수준이다.

건보공단은 이 결과를 바탕으로 K원장이 타간 급여비를 환수하는 처분을 내렸다.

K원장은 환자들에게 비만에 대한 진료만 한 게 아니라 식이상담, 섭식장애를 포함한 진료를 했다고 주장했다. 섭식장애는 정신적 원인으로 음식섭취에 장애가 생기는 질병으로 비만치료와 구분되는 것이기 때문에 요양급여 대상에 해당한다는 주장이었다. 섭식장애 진료가 비만치료와 관련성이 있더라도 급여 대상이 되는 비만 합병증 등에 대해 진료한 것으로 볼 수 있다고 했다.

이는 보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 근거한 주장이었다. 해당 고시에 따르면, 비만 진료는 비급여 대상이지만 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만수술 이와 관련된 진료는 요양급여 대상이다. 즉, 섭식장애 진료가 비만과 관련 있는 진료라는 것.

법원은 K원장의 주장을 받아들이지 않았다.

재판부는 "환자들이 K원장을 찾은 주된 목적은 비만치료이며 K원장이 환자에게 섭식조절 등을 위한 진료를 했더라도 이는 주된 진료행위로서 비급여 대상에 해당하는 비만치료를 하는 과정에서 부수적으로 발생하는 진료행위라고 봄이 타당하다"라며 "별개로 요양급여 대상에 해당한다고 할 수 없다"고 설명했다.

K원장이 작성한 진료기록에서도 비만치료와는 별개로 '섭식장애' 치료를 했다는 흔적을 찾을 수 없다고도 했다.

실제 K원장이 작성한 진료기록부를 보면 지방분해주사를 뜻하는 '카복시'라는 문구가 다수 있었고 그 외에도 '다이어트 약 상담', '다이어트 약 처방', '저녁 조절'. '붓기 및 탄수화물 줄이기'라는 문구와 함께 섭식 조절, 폭식 조절이라는 문구만 있었다.

또 다른 환자 진료기록부에도 '식이조절, 식욕억제제 처방, 지방 흡수 억제제 제외'라고 돼 있거나 '다이어트약 한 달분+카보 블록', '보디슬림 업: Lv. 80 각 부위 20분씩 시설', '회식 약 상담같이'라는 문구가 있었다.

재판부는 "환자는 비만, 체형관리 등 비급여 대상 진료를 목적으로 의원을 찾았고 그 과정에서 섭식조절 등은 부수적 진료였다"라며 "비만치료에 포함되지 않는 섭식장애에 관한 진료가 이뤄졌다고 보기 위해서는 진료기록부상 환자가 정신적 불안에 따른 섭식장애 증상 등을 호소해 그에 관한 진료가 이뤄졌다는 등의 내용이 함께 기재돼 있어야 한다"고 판시했다.

그러면서 "K원장은 비급여 대상인 비만 진료비를 환자에게 비급여로 받고 진찰료를 요양급여비로도 청구하는 등의 방법으로 약 3년여 동안 1787만원을 수령했다"라며 "법 위반행위의 경위, 규모 및 기간 등에 비춰 위법 정도가 가볍지 않다"고 덧붙였다.