소아청소년과를 운영하며 민간치료사들을 고용해 언어 등 발달지연 아동을 치료하는 과정에서 발생한 실손보험금 청구와 관련된 법적다툼이 1년여 만에 막을 내렸다.

재판부는 국가자격이 아닌 민간자격증을 가진 놀이치료사와 인지치료사 등의 치료행위 또한 보험금을 지급해야 하는 의료행위라고 인정하며, 의료계 손을 들어줬다.

24일 법조계 등에 따르면 서울중앙지방법원 제42민사부는 보험회사가 소아청소년과 전문의를 상대로 제기한 7억원 상당의 손해배상 청구 소송을 기각했다.

소아청소년과 전문의 A씨는 자신이 운영하는 의원에 심리발달클리닉을 부설하고, 언어재활사와 놀이치료사, 인지치료사 등을 고용해 언어발달 속도가 늦는 아동을 대상으로 치료교육 프로그램을 진행했다.

A씨는 아동의 보호자들이 보험회사에 보험금을 청구할 수 있도록 진료비를 '언어치료(비급여코드 MZ006)'로 청구했다.

보호자들은 해당 영수증에 기반해 보험금을 청구했으며, B보험회사는 보험계약에 따른 보험금을 지급했다.

하지만 B보험사는 뒤늦게 해당 치료가 국가자격인 언어재활사뿐 아니라 민간자격인 놀이치료사, 인지치료사 등의 자격을 소지한 치료사에 의해 진행됐다는 점을 알게됐다.

보험사는 민간자격증 소유자의 치료행위는 의료행위가 아니라고 주장하며, A씨에게 손해배상청구소송을 진행했다.

B보험사는 "만약 민간자격증 소유자의 치료가 의료행위로 인정된다 하더라도, 국민건강보험법이나 의료급여법에 따라 인정되는 비급여 대상 진료행위에 해당한다고 보기 어렵다"고 강조했다.

이어 "A씨는 심리발달클리닉 프로그램이 법정 비급여 진료행위에 해당하는 것처럼 꾸며 진료비를 청구하고 보험사가 보험금을 지급하게 하는 불법행위를 했다"고 주장하며, 이들이 고객들에게 지급한 보험금 합계인 7억1540만원 상당의 손해배상금 지급을 요청했다.

이는 보험사가 민간자격증을 문제 삼아 놀이치료의 실손보험금 지급을 거절한 첫 사례로, 의료계에도 큰 논란을 불러왔다.

당시 대한아동병원협회는 "미술치료와 놀이치료가 무자격자에 의해서 행해졌다고 언급하는 것은 학문적으로도 상식적으로도 맞지 않다"며 "이들은 국가에서 정한 자격증이 없을 뿐 학사와 석사를 마친 치료사로 치료 효과는 이미 학계에서 입증됐다"고 지적했다.

이어 "일방적으로 지급을 거부하면서 치료사 탓으로만 여기는 보험사의 태도는 직무 유기"라며 "보험사의 이 같은 태도로 인해 치료사와 치료에 대한 신뢰를 잃은 보호자들과 그 자녀들이 치료의 시기를 놓친다면 더 많은 시간과 노력이 필요할 것"이라고 경고했다.

법원도 의료계 주장을 받아들였다.

언어재활사가 아닌 작업치료사나 놀이치료사의 치료 역시 정부가 인정하는 비급여 진료행위에 해당한다고 본 것이다.

재판부는 "A씨는 발달지연 아동들을 직접 진찰한 뒤 클리닉에서 프로그램 치료를 받도록 했고 진단의 배경 및 결과와 장단기 목표 등이 기재된 계획서를 작성하기도 했다"며 "프로그램 진행 도중에서 지속적으로 아동들을 진찰 및 검사해 의사의 지시 감독하에 이뤄졌다고 볼 수 있다"고 판단했다.

이어 "또한 해당 병원에는 다수의 언어재활사가 고용돼 민간치료사와 함께 근무하고 있었으며, 이들은 메신저를 통해 실시간으로 구체적인 치료계획과 진행경과 등을 공유한 것으로 나타나 자격이 없는 사람들이 치료를 주도했다고 보기 어렵다"고 밝히며 기각 판결을 내렸다.

■ 개원가 "기각 판결 환영…실손보험 넘어 급여로 편입돼야"

의료계에서는 "당연한 판결이 이뤄졌다"고 평가하며 환영의 뜻을 밝혔다.

한은희 대한소아청소년행동증진학회 보험이사(김포 우리소아청소년과 원장)은 "의료계에 굉장히 고무적인 판례"라며 "발달지연 아동 관련 업계에 의미가 크다"고 밝혔다.

건강보험심사평가원 등에 따르면 0~19세 발달지연 환자는 2018년 6만4085명에서 2022년 12만6183명으로 2배 가까이 늘었다. 특히 코로나19 유행을 겪으면서 자란 아이들에게 언어 지연이나 사회성 문제가 빈번하게 발생하고 있다.

손해보험협회에 따르면 5대 손해보험사(삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재)가 지출한 발달지연 관련 실손보험금 지급 현황을 살펴보면 2018년 190억6754만원에서 2022년 1185억872만원으로 급증했다.

한은희 이사는 "보험회사는 국가자격증이 아닌 놀이치료사, 인지치료사 등이 진행한 치료에 대해 보험금 지급을 거부했는데 이번 판결로 언어치료사가 주도한 놀이치료는 보험금을 지급해야 한다고 명시적으로 밝혔다"며 "이에 따라 의사 지도 아래 진행된 놀이치료 역시 당연히 보험금이 지급돼야 하는 것"이라고 설명했다.

이어 "발달지연 아동들은 대부분 언어 및 대근육 지연 등이 복합적으로 나타나기 때문에, 치료 역시 다학적으로 이뤄진다"며 "소아청소년과는 모두 의사 지도 하에 놀이치료가 진행되기 때문에 문제되지 않을 것"이라고 강조했다.

다만, 이번 판결은 보험사와 의료계의 이해관계가 밀접히 연관돼있기 때문에 보험사에서 항소해 대법원까지 이어질 가능성이 높다.

한 이사는 "발달장애 아동 치료에 있어 새로운 판을 만들 수 있는 상징적 판결이기 때문에 양 쪽 모두 끝까지 갈 것"이라고 예상했다.

또한 그는 발달장애 아동에 대한 놀이치료가 이번 판결을 넘어 국가가 책임지는 급여 영역으로 편입돼야 한다고 강조했다.

발달지연은 대부분 주 4~6회 치료가 진행되는데 한 번의 치료당 8~10만원이 소요되기 때문에 한 달에 최소 200만원의 치료비를 감당해야 한다. 장애로 진단돼 정부 지원 바우처로 치료받는다 해도 월 최고 25만원에 그치기 때문에 현실적으로 정부 지원은 미미한 수준.

한 이사는 "언제까지 실손보험에 의존할 수 없기 때문에 발달장애 아동의 놀이치료가 급여의 영역으로 들어와야 한다"며 "골든타임에 적극적인 치료가 이뤄질 수 있도록 국가가 책임지는 급여 영역과 실손보험 영역을 나눠 적용해야 한다"고 강조했다.

대한아동병원협회 최용재 회장 또한 "현재 확인되는 발달지연 아동 수는 30여만명에 이르고 있지만 사회보험체계 미비로 환아와 가족들에게 큰 고통을 주고 있다"고 지적했다.

이어 "발달 지연과 장애를 가진 영·유아에게 가장 중요한 것은 조기 발견과 적극적 개입, 또 비용 지출에 대한 부담감을 덜어주는 것으로 정부 지원 또한 절실하다"고 강조했다.