요양병원을 양수한 직후의 실제 의사등급을 적용하지 않고 양수 직전 등급에 따라 요양급여비용을 산정한 것은 위법이라는 판결이 나왔다.

서울행정법원은 최근 건강보험공단이 A요양병원의 요양급여비용 5658만원을 환수한 처분을 취소하라고 판결했다.

심평원은 A요양병원의 2010년 4분기(9월 15~12월 14일)와 2011년 1분기(2010년 12월 15~3월 14일) 의사인력 확보수준 등급을 1등급으로 산정했다.

이에 따라 공단은 K원장이 A요양병원을 인수한 2011년 3월부터 6월말까지 의사등급을 1등급으로 계산해 요양급여비용을 지급했다.

그러나 복지부가 2011년 10월 현지조사한 결과 A요양병원의 2010년 4분기, 2011년 1분기의 실제 의사등급은 1등급이 아니라 5등급이었던 것으로 드러났다.

그러자 공단은 올해 4월 K원장이 2011년 3월부터 6월말까지 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다며 등급 변경에 따라 발생한 차액 5658만원을 환수했다.

요양병원은 의사등급과 간호등급에 따라 입원료를 차등지급받고 있다.

이 중 의사등급은 전전 분기 마지막 달 15일부터 전분기 마지막 달 14일까지 의사 재직일수 평균으로, 환자 수는 같은 기간 평균으로 산정한다.

이런 방식으로 환자수 대비 의사수가 35대 1 이하에 해당하는 1등급은 입원료의 20%가 가산된다. 반면 5등급 요양기관에 대해서는 입원료의 50%를 차감한다.

이에 대해 K원장은 "종전 병원을 양수해 새로 개설한 이후 환자수 대비 의사 수를 1등급 수준으로 계속 유지했음에도 공단이 2011년 3~6월의 요양급여비용을 산정하면서 종전 병원의 전분기 5등급을 기준으로 삼은 것은 위법"이라며 소송을 제기했다.

요양병원을 양수했다면 적어도 2011년 3월 15일부터 시작되는 2분기 의사 등급은 5등급이 아니라 1등급을 적용해야 한다는 것이다.

이에 대해 재판부는 "원칙적으로 요양병원이 요양급여비용으로 특정한 달의 입원료를 청구하면 공단은 지체 없이 그 달 평균 의사, 환자 수를 정확히 조사해 의사등급을 산정하는 게 바람직하지만 현실적으로 매번 조사해 등급을 산정하는 게 쉽지 않다"고 환기시켰다.

이 때문에 요양병원 입원료 차등적용 기준은 요양병원이 분기별로 의사등급을 심평원에 통보하면 전 분기 등급을 기준으로 특정 분기 요양급여비용을 지급하도록 규정하고 있다.

하지만 재판부는 "행정편의나 신속한 요양급여비용을 지급하기 위해 사전에 의사등급을 정해둘 필요가 있다 하더라도 실제 의사등급이 미리 결정된 그것과 다르다는 사실이 입증됐음에도 예외나 번복의 여지 없이 일률적으로 고시를 적용한다면 재산권 침해에 해당한다"고 못 박았다.

A병원의 2011년 4~6월까지 의사등급이 1등급임에도 5등급으로 간주하는 것은 부당하기 때문에 실제 의사등급을 적용하는 게 타당하다는 것이다.