김홍식 원장(부산 김홍식내과의원, 전 의협 정책이사)
우리나라 의료수가의 수준을 짐작케 하는 일례로 위내시경 검사 수가를 보자. 위내시경검사 건강보험수가는 본인부담금 포함 총43,000원이다. 미국은 주마다 보험시스템의 수가가 다른데 위내시경검사 수가는 120만~160만원 정도이다. 우리나라의 위내시경 검사 수가는 미국수가의 1/30에 불과한 것이다. 다른 OECD국가들과 비교해도 우리나라 의료수가가 가장 낮다. 국민들은 낮은 보험료로 의료를 이용할 수 있게 해주는 건강보험제도가 고마울 것이다.
하지만 이런 저수가로 인해 의료시장이 변질되어 가고 그 결과 국민들의 의료이용에 심각한 문제가 발생한다면 의미가 달라진다. 이미 무리한 저수가로인해 의료환경이 왜곡되어 가기 시작했다. 오늘 칼럼에서는 저수가로 인해 초래되는 의료 환경의 변화에 대해 말하고자 한다.
1. 저수가의 발단인 부산 청십자의료보험조합
우리나라는 1963년에 의료보험법이 제정되었으나 이후 1977년까지 국가 관리의 의료보험제도가 없었다. 그 시기는 민간이 주도한 의료보험조합이 의료보험제도를 대신하였다. 대표적인 의료조합은 장기려박사가 주도한 부산청십자의료보험조합이다.
부산소재 100여개 교회의 지원을 받아 활성화 된 조합으로 돈이 없어 진료를 받지 못하는 영세민을 대상으로 구호사업의 성격으로 시작하였다. 조합비가 당시 담배 한 갑 가격보다 저렴했었을 정도이니 조합비만으로 조합을 운영하기 어려웠다.
그리하여 정부와 교회 및 사회단체의 기부금을 받아 보태서 운영하였는데 그런 재정적인 문제로 인해 청십자의료조합의 의료수가는 자연적으로 낮을 수밖에 없었다. 수가에 의사의 기술료는 거의 책정하지 못했으며 진료에 소요되는 소모품 비용을 위주로 수가를 산정했다. 의사들은 수익보다 봉사정신으로 참여하였다.
1977년에 정부가 관리하는 의료보험제도가 처음 시작되었다. 500인 이상의 사업장과 공무원을 대상으로 시작하였는데 당시 의료보험제도 초기수가는 청십자의료보험조합의 수가를 참고로 책정하였다. 의료보험제도 수가는 시작부터 저수가로 시작된 것이다.
이후 1989년 7월1일에 전국민의료보험이 실시되면서 청십자의료조합이 해체되지만 청십자의료보험조합의 수가체계와 운영방식은 전국민의료보험제도 구축에 그대로 반영되었다. 우리나라 의료보험 수가는 출발부터 기술료가 제대로 반영되지 않은 저수가 였던 것이다.
당시부터 의료는 교육이나 국방처럼 수익을 추구해서 안 되는 분야로 각인되었고 의료가 공공재라는 인식도 이때부터 생겨났다. 하지만 우리나라 의료는 공공재가 될 수 없다. 공공재라면 교육이나 국방처럼 국가 세금이나 세금에 준하는 국가재정의 지원을 받아 운영해야 하지만 의료기관은 개설부터 운영까지 민간자본으로만 이루어지는 순수 민간기관이 거의 대부분이기 때문이다.
의료기관을 운영하다가 도산하면 개인 기업처럼 모든 책임을 개설자가 져야한다. 민간인 자본과 기획으로 설립되어 운영까지 민간인 수입으로 해결해야 하는 의료를 공공재로 분류할 수는 없는 것이다. 의료는 비영리사업이지만 의료기관도 종합소득세나 법인세는 내야 하는데 의료기술을 제공하여 받는 수가에 기술료가 제대로 반영되지 못한다면 그것은 제대로 된 보상이라 할 수 없다. 작가에게 종이와 연필 값만 줄 테니 작품을 만들어 달라고 하는 것과 같은 것이다.
2. 저수가 의료 환경에서 의사들의 생존전략
(1) 박리다매 진료
의사들은 기술료 없이 소모품비용에 근거한 저수가 체계에서 살아남기 위해 최대한 많은 인원의 환자를 진료하여 손익분기점을 넘겨야 했다. 임대료, 인건비, 제세공과금 등 의료기관을 운영하는데 필요한 기초 지출을 충당하려면 하루 외래환자 60명 혹은 그에 준하는 입원 혹은 수술 및 처치를 해야 한다. 기초 지출을 충당한 후 수익을 남기려면 외래환자로 하루 100명 이상을 진료하거나 그에 준하는 입원 혹은 수술 및 처치를 해야 하였다.
적정 환자수를 유지하기 위해서 하루 종일 진료실을 지켜야하였고 더러는 야간진료와 휴일진료까지 해야만 했다. 전문과 외에 5~6과목을 추가로 표방하여 될 수 있으면 많은 환자들이 의료기관에 내원하도록 해야 했고 병의원의 구조와 인력배치도 보다 빨리 그리고 보다 많이 환자를 진료할 수 있는 시스템으로 구축해야 하였다, 이런 환경에서 개별 환자와 충분히 대화한다는 것은 불가능하였다.
현행 의료법 시행규칙 제38조 '의료인 등의 정원'에 의하면 의사 1인은 외래환자 기준으로 하루 60명(입원한자 기준으로 20명) 이상 진료할 수 없다고 명시되어 있다. 그런데 하루 외래환자 60명 이하로 진료하면 의사들은 망한다. 또한 건강보험공단은 하루 60명 이상의 환자를 진료하고 청구해도 진료비를 지급해 준다.
현행법에 진료할 수 있는 환자 수가 규정되었음에도 행정부 스스로 현행법을 지킬 수 없음을 인정한 것으로 저수가의 결과로 빚어진 일이다. 박리다매 진료는 초저수가 하에서 의사들이 어쩔 수 없이 했던 진료로 환자나 의사에게 모두 결코 바람직한 진료가 아니었다.
(2) 비급여 진료 활성화
초저수가에서 급여 진료로는 수익을 맞추기 어려우니 의료기관 경영자들은 자연적으로 비급여 진료를 활성화하여 부족한 급여진료비를 메울 수밖에 없었다. 병원 진료에서는 소위 3대 비급여라는 선택진료비, 상급병실료, 간병비 항목이 대표적인 비급여 항목이다. 퇴원환자들의 진료비 영수증을 보면 대부분 급여진료비보다 비급여진료비가 훨씬 많다.
이에 환자들은 건강보험제도만 믿고 있다가 중증질환이 발생하면 비급여진료비를 감당할 수 없어서 너도나도 사보험을 가입하고 있는 실정이다. 의사는 저수가로 힘들고 국민들 또한 보험료납부로 힘든 현실이다. 하여튼 비급여진료비는 병원수입에 중요한 부분이 되어 버렸다.
하지만 2014년부터 정부가 비급여 항목을 손대기 시작하여 병원들은 큰 타격을 받을 것이다. 대형 병원의 병원장들이 스텝들의 귀에 못이 앉도록 반복하는 말이 인증비급여를 개발하라는 요구이다. 급여 수가가 너무 낮아 비급여를 환자에게 직접 받아낼 방도가 필요하다는 것이다.
외래진료를 위주로 하는 의원급 의료기관에는 병원급의 3대 비급여마저도 없어 비급여 활성화가 어렵다. 의원급은 아예 급여진료를 포기하고 비급여 진료 분야로 몰려가는 수밖에 없었다. 성형외과 등 미용 성형 분야에 수련의 지원자가 몰리고 다른 전문과의 전문의들까지 미용 성형 분야로 전환하기도 하였다. 서울 강남, 부산 서면 등 각 지역의 중심지역에는 성형진료를 표방한 의료기관이 셀 수 없을 정도로 늘어났으며 한국은 소위 성형공화국이 되었다. 하지만 상대적으로 급여 진료분야는 점점 더 위축되어 고사되어 갔다.
급여 저수가로는 의료기관을 유지할 수 없는 병원과 동네의원들은 생존을 위해 비급여 활성화에 목을 매달 수밖에 없었다. 때로는 하고 싶지 않은 진료라도 할 수밖에 없었고 그로인해 받게되는 의사들의 자괴감은 심각한 수준이다.
(3) 리베이트(Rebate)
의약품 거래 시 거래금액의 일정 부분을 할인해주는 것을 Rebate라고 하는데 일반 상거래에서 흔히 볼 수 있는 것이지만 의료기관이 의약품과 연관하여 Rebate를 수수하는 것은 현재 불법으로 규정되어 있다. Rebate는 일부 의사들의 이야기로 많은 의사들이 Rebate와 무관하다.
Rebate 역시 저수가를 보존하는 수단의 하나로 이용되었다. 직원임금, 소모품비, 병의원 임대료 등은 해마다 크게 올라가는데 수가인상은 물가인상률보다 낮아 의사들의 수입은 점점 줄어들었다. 수가 인상만으로 감당할 수 없는 임대료인상과 임금인상 등의 문제를 Rebate로 보충해야 하였다.
Rebate는 의약분업이나 쌍벌제가 아니라도 근절하려는 정부의 의지에 대부분의 의사들도 동의한다. 하지만 물가인상률 이상의 수가인상을 해주어야 가능한 것임을 의사들은 호소하고 있다. (하편으로 계속)