요양기관이 건강보험심사평가원의 삭감이 부당하다고 판단할 때 하게 되는 이의신청 제도가 허술하게 운영되고 있는 것으로 드러났다.

더불어 심평원이 심사 후 실시하는 '처방·조제 상이내역 점검' 및 반복청구기관 관리가 미흡해 개선이 필요하다는 지적도 제기됐다.

보건복지부는 29일 이 같은 내용이 포함된 '심평원 종합감사' 결과를 발표했다.

감사결과, 심평원은 요양기관이 심사 조정, 이른바 삭감이 부당하고 판단할 때 하게 되는 이의신청을 상당수 미처리한 것으로 드러났다.

심평원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 인정여부 등을 결정해야 한다.

진료심사평가위원회 또는 이의신청위원회 부의 등으로 지연되는 경우에는 30일까지 연정할 수 있으나, 이 경우 결정기간 만료 7일 전까지 신청인에게 지연사유를 통보해야 한다.

하지만 심평원은 2013년부터 올해 6월까지 이의신청 7만2223건을 미처리했으며, 최대 662일이 경과한 건도 있는 것으로 드러났다. 2014년 접수분의 경우 기간 내 처리율은 9.8%에 불과했다.

또한 법정 처리 기한인 60일을 초과해 처리가 예상되는 경우 결정 만료일 7일 전까지 지연사유를 이의신청인에게 통보해야 함에도, 기한 내 통보는 50% 내외로 부진한 것으로 나타났다.

이에 따라 복지부는 이의신청 및 심판청구 업무를 처리기한내 처리할 수 있도록 인력 또는 조직보강 등의 조치를 취하는 동시에 처리 지연이 예상되는 경우 그 사유를 명시하라고 통보했다.

요양기관 처방·조제 상이내역 점검 부적정

심사 후 실시하는 '처방·조제 상이내역 점검' 및 반복청구기관 관리도 미흡한 것으로 드러났다.

심평원은 매월 요양급여비용의 심사·지급 후 심사내역에 대한 적합여부를 확인하고 있으며, 심사사후관리 중 처방·조제 상이내역 점검해 약국의 부당청구 또는 착오 청구로 인해 지급된 요양급여비용을 환수해야 한다.

그러나 감사결과 처방·조제 상이내역에 대한 소명자료 확인기간이 심사결정일로부터 최대 1년 이상 지연돼 점검이 이뤄지고 있는 것으로 드러났다.

이 결과 폐업기간이 다수 발생해 폐업기관에 대한 처방․조제 상이내역 확인이 불가하거나 부당청구 금액을 정산할 수 없는 문제점이 발생하고 있는 상황.

복지부는 "처방·조제 상이내역 점검업무가 지연 처리되지 않도록 점검절차를 재검토하고, 반복 정산금액이 발생하는 요양기관에 대해서는 재방방지 방안을 마련해야 한다"고 개선을 요구했다.