지난 6편에서는 공급 행태를 바꾸는 보상체계, 지불제도의 개편을 어떤 방식으로 바꿔나가는지, 어떤 방안들을 시행하고자 하는지 살펴봤다.

이번 7편에서는 더 깊이 들어가 공공정책수가 우선순위와 책임의료조직, 환자 관리의 변화 유도에 대해 알아보고자 한다.

[2] 공공정책수가_우선순위 분야 집중투자
1. 투자원칙 정립

공공정책수가는 재정투입이라고 하지 않고 투자라고 하는 이유가 있다. 그것은 바로 언제든지 없앨 수 있는 수가라는 것이다. 다시 말하면, 공급부족으로 인해 투입된 공공정책수가가 공급이 늘어나 충분하게 되면 없앨 수 있고, 수요가 부족하면 수익성이 없어 투입된 공공정책수가가 수요가 늘어나거나 수요가 아예 없어질 수 있다.

이러한 공공정책수가의 특징은 적정 보상보다는 시장이 소모되어 사라지지 않을 정도로만 '유지'되도록 투입된다는 것이다. 그래서 의대 정원 증원과 같이 의사 인력이 늘어나게 되어 공급이 늘어나게 되면 자연스럽게 없앨 수 있다.

정책 설명과정에서는 대놓고 명시하지는 않지만, 그러한 기전을 충분히 설계한 수가이며, 이는 의사 인력이 늘어나도 의료비가 늘어나지 않도록 할 수 있는 방법 중 하나이다. 이러한 이유 때문에 재정투입이 아닌 투자라고 표현하는 것이다.

2.공공정책수가 신설, 확대

건정심 내 공공정책수가 운영위원회를 구성하여 운영한다. 명명은 공공정책수가 라고 하였지만, 그 재원은 건강보험재정을 사용하기 때문에 건정심 내에 운영위원회를 구성하는 것인데, 공공정책이라는 이름을 붙여 놓고 정부의 돈을 쓰지 않는 것은 파렴치한 명명이라고 보아야 한다.

최소한 국가가 공공의료기관을 운영하여 제공해야 할 공공의료 영역의 문제를 민간 의료에 맡기면서 국민이 낸 건강보험료를 사용하여 생색내듯 사용하는 것은 사기행위에 가깝다.

제2차 건강보험 종합계획이 의개특위를 거치면서 바뀐 것을 도식화하여 보여준 표인데, 앞서 설명했던 문제점을 명확히 보여준다.

①의 행위별 수가는 저보상된 수가를 올리는 것에 그치지 않고 고보상이라고 평가한 영역을 삭감하여 '균형'이라는 이름으로 조정하여 삭감해버린다.

그리고 ②의 보완형 공공정책수가는 언제든지 그 필요성이 사라지면 없앨 수 있는 수가로 만약 ②가 사라진다고 보았을 때 전체 의료비가 감소하게 되는 효과를 만들어 낼 수 있다. 이 모든 변화가 ①은 2027년까지 ②는 2028년까지 완료되는 것을 목표로 하고 있다.

[3] 대안형 지불제도_의료 질 및 가치 투자 강화

1. 성과보상

의료 질 평가체계 전면 재정비와 연계해 획일적 종별 가산
→성과 보상제로 전면 개편

1) 성과지표

적합질환 진료여부, 진료 효과성, 지역필수의료 역할 등을 종합평가

2) 보상수준

의료 질평가 지원금, 종별 가산금, 적정성 평가 등 통합 및 추가 투입하여 약 2조원 이상 성과보상 재원 확보

3) 보상방식

행위가 아닌 기관별 총액 보상

4) 평가체계

행위별 진료심사 중심에서 의료 질, 성과 및 진료비를 함께 보는 의료기관 평가 중심으로 심사, 평가체계 개편(EMR 기반)

5) 전환기간

제6기 상급종합병원이 지정되는 2027년부터 본격 적용할 수 있도록 성과지표 및 평가체계 재정비(2025~2027년)

2. 가치기반 보상

필수의료 보장, 의료전달체계 개선 및 지역완결형 의료체계 확립을 위한 새로운 대안형 지불제도 시범사업 운영

1) 중증소아

어린이 공공전문진료센터 사후보상 사업추진(2023~2025년)

2)상급종합병원 구조전환

중증, 응급, 희귀난치 집중, 의료질 제고, 전문의 중심 병원, 의료전달체계 개선 등 목표로 시범사업 추진(2024년 하반기~2027년 하반기)

중증 등 적합질환 진료 및 상종과 진료협력병원 간 협력 등 성과를 달성할수록 유리하도록 보상강화

3) 지역의료혁신 시범사업

권역 내 인구집단 대상, 환자 중심의 포괄적 의료서비스 제공 모형 시범사업 추진 (2024년 하반기~2027년 하반기)

기관, 질환별 분절적 -> 환자 중심, 지역 내 의료기관 간 통합, 연계된 의료서비스 제공
행위별 수가제를 벗어나 환자의 경험, 치료 결과 등 성과와 연계하여 책임의료조직에게 비용 보상

◆책임의료조직(ACO)은 소속 기관별 배분율을 자율적으로 산정하여 비용 정산

여기서 잠깐!

지역의료 혁신 시범사업은 '책임의료조직(ACO)'라는 이름으로 새롭게 등장하는 총액계약제이다. 의료계가 총액계약제라는 명명에 과민반응을 보이기 때문에 새롭게 미국에서 도입되어 운영되던 ACO라는 제도를 가져와 제시하고 있는 것이다.

'지역', '네트워크', '통합' 등의 단어를 사용하여 결국엔 묶음 지불체계를 완성하고 그 내부에서 배분을 통한 정산을 하도록 하는 총액계약제이다. 그 배분 방식 또한, 성과를 평가하는데 기존의 행위량이 아닌 '진료비 대비 증가율 감소 목표 달성' 등 의료비 절감을 목표로 하고 있다.

과거 지불제도 개편 분석에서 일차의료기관 ACO 시범사업에 대하여 설명하였으나 뒤에 다시 한번 살펴보도록 하겠다.

이 지역의료 혁신 시범사업은 '의료 개혁'의 완결형이라고 볼 수 있다. 사업 대상은 상종 구조전환 사업 내 네트워크와 연계한다고 되어 있다.

상종 구조전환 사업 내 네트워크는 상종 구조전환 사업으로 인해 구축되는 의료전달체게 즉, 1차 의료기관으로부터 시작되어 병원-종합병원-상급종합병원으로 연계되는 네트워크를 이야기하는데 이 네트워크 안에 들어와 있어야 한다는 것이다.

의료 개혁이 추구하는 의료공급체계 개편이 완성이 되면, 의료 소비자인 환자가 상급종합병원의 진료를 받기 위해서는 위와 같은 네트워크 내에서 이동해야만 한다. 다시 말하면 상급병원에 가려는 환자는 해당 네트워크에 속한 의원부터 병원, 종합병원을 거쳐야 하는데 현재의 빅5 상종에 가기 위해서 빅5 네트워크에 속한 의료기관을 선호하게 될 가능성이 크다.

결국 국내의 대부분 의료기관은 이러한 빅5 네트워크에 포함되기 위하여 어떤 노력과 로비가 이어질 것인지는 알 수가 없다. 즉, 빅5 상종으로 의뢰할 수 있는 협력의료기관으로 지정되는 것이 그 의료기관의 경쟁력이 되는 어처구니없는 의료제도이다.

왜냐하면 마지막의 '성과평과'를 보면 네트워크 내 환자의 타의료기관 이용 빈도 즉, 네트워크 이탈률이 성과평과에 반영되기 때문에 빅5 지정을 받지 못한 네트워크에 속한 환자가 빅5로 간다면 결국 성과 평가에서 낮은 점수를 받게 되고 이 빈도가 늘어날수록 해당 의료기관은 보상이 줄어들 수밖에 없는 제도이기 때문이다.

책임의료조직(ACO) 지역의료 혁신 시범사업 (지불제도개편 분석 발췌)

ACO 시범사업의 특징은 전체 참여 의료기관의 네트워크를 통한 환자관리 및 협력체계 구축에 있는데 이것이 바로 전체 의료비를 통합하는 근간이 된다.

[1] 의료기관 네트워크의 형성

트랙 2의 집단(네트워크) 개원은 현재 개별적으로 분산되어 있는 의료기관들을 하나로 묶는 역할을 한다. 즉, 집단 개원이라는 것은 하나의 의료기관이 되는 것이 아니라 하나의 지불 체계에 소속되는 것이다. 쉽게 말해 현재 의료법상에 존재하지 않는 하나의 회계로 관리되는 네트워크 병의원을 지불제도에서 만들어내는 것이다.

트랙 3의 의료기관 네트워크는 현재의 의료전달체계에서 존재하는 병의원 간 전원 및 의뢰, 회송 체계가 아니라 지역 내 환자가 ACO 내의 의료기관을 이용하게 되면 하나의 의료기관을 이용하는 것처럼 관리되는 것을 말한다.

쉽게 말하면 A의원에서 환자를 전원 의뢰하여, B 의원에 보내게 되면 의료기관 이동이 일어났음에도 같은 ACO내 의료기관으로 되어 있으면 하나의 의료기관을 이용한 것으로 간주하는 것이다.

또한, A의원에서 C종합병원으로 전원의뢰를 하여 보내더라도 종별 의료기관 이동이 일어났음에도 하나의 의료기관을 이용한 것으로 간주된다. 즉, ACO 내 의료기관은 종별에 상관없이 모두 하나로 묶이게 된다.

[2] 환자 관리의 변화 유도

트랙 1은 현재 준비 단계가 이루어져 있는 상태로 보인다. 행위별 수가제를 유지한 상태에서 질 향상 인프라 구축에 대한 재정지원 제도를 도입하는데 이것의 가장 큰 예가 바로 만성질환관리제라고 할 수 있다. 특정 질환군에 대한 질 관리를 요구하고 이에 대한 성과에 따른 인센티브를 지급하는 방식을 현재 운영 중이다.

또한 만성질환관리제도를 통해 환자 집단의 데이터와 위험도 등을 수집하고 있는 중이다. 제도가 시행된다면 초기 재정지원은 조금 더 늘려서 참여기관을 확보하는데 유인책으로 쓸 것으로 예상된다.

트랙 2는 지역사회에서의 의료기관의 의뢰 체계나 인구 기반 지불 가능성을 타진하기 시작하는 것으로 만성질환관리제를 통해 수집된 환자 집단의 데이터를 토대로, 현재 시범사업중인 분석심사(SRC, PRC)를 통해 의료기관별 질 관리의 수준을 평가하고 이를 묶어 그에 따른 환자당 월간 정액 지급액을 책정한다.

일부 행위별 수가는 유지하면서도 트랙 1에 비해 질 향상 성과에 대한 재정지원의 수준은 일부 낮추는 방식으로 변경한다. 또한 동일한 수준의 의료기관들을 묶어서 지불체계를 동일하게 변경하였으므로 환자의 의료기관 이동이 불필요하기 때문에 비대면 진료의 활용성을 높여갈 수 있다.

트랙 3는 앞서 준비된 사업들을 모두 총합하여 적용하고 질환에 따른 수평적 환자의 이동 뿐만 아니라 수직적 이동 즉, 종별 의료기관 이동까지 ACO내에서 관리하게 된다. 이는 지역사회 내에서 이루어지는 의료행위에 대한 관리 및 지불을 하나로 묶을 수 있게 되는 것을 의미한다.

또한 종별 의료기관 이동이 지불제도에 포함되어 평가되기 때문에 건강 성과 향상이 보상에 반영되는 정도를 더욱 낮추게 된다. 행위별 수가제의 적용을 중단하고 각 환자에 대한 의료비를 정액지급으로 전환하게 된다. 다시 말하면 환자는 지역사회 내 어떤 의료기관을 이용하더라도 본인부담금만 지불하지만 정작 의료기관들은 그에 대한 보상이 한정적으로 된다는 것이다.

이러한 ACO 시범사업 환자 관리 변화 유도의 특징은 의료공급자의 환자 유인 수요를 줄이고, 의료의 질을 높여 인구집단의 건강 수준을 높여 의료에 대한 수요를 줄이는데 있다.

그러나 우리나라 국민의 의료 수요는 건강 수준이 낮기 때문에 높은 것이 아니라 접근성이 높고, 본인부담금이 싸기 때문인데 이러한 ACO 제도는 오히려 비정상적인 의료 이용만 급격하게 늘어나게 되고 반대로 의료공급자의 보상받지 못할 업무량만 증가하게 될 가능성이 크다.

또한 의료기관 네트워크를 통해 수직적 의료제공자 간의 통합관리는 궁극적으로 1차의료기관의 기능을 축소시키게 되며, 특히 행위별 수가가 폐지되고 환자당 정액제 방식으로 변경이 되면 환자에게 투입되는 행위량을 급격하게 줄이게 되기 때문에 기존에는 1차 의료기관에서 종결 지을 수 있는 환자들을 상급 의료기관으로 전원의뢰 하는 빈도가 증가하게 될 것이다.

그렇다면 의원급 의료기관에는 더 이상 전문의의 전문 의료는 필요하지 않을 수 있다. 필자는 어쩌면 이것이 보건복지부가 의도하고 있는 의료 개혁의 한 부분일 수도 있을 것이라고 생각한다.