임의 비급여에 해당하는 의료행위를 진행하고 법정 비급여로 환자들에게 수백만원의 진료비를 받은 의사에 대한 진료비환불처분이 적법하다는 법원 판단이 나왔다.

4일 법조계 등에 따르면 서울행정법원 제1부(재판장 이산해)는 의사 A씨가 건강보험심사평가원을 대상으로 제기한 진료비환불처분취소청구소송을 기각했다.

의사 A씨는 환자들에게 '법정비급여'인 내시경적 경막외강 신경근성형술(EEN)을 진행하고 490만~530만원의 진료비를 받았다.

내시경적 경막외강 신경근성형술은 추성 통증 환자의 통증 감소를 위한 수술로, 내시경을 천골부 경막외강에 삽입해 병변을 직접 영상으로 관찰하면서 경막외강 부위의 유착을 박리하고 약물을 투여하는 방식으로 진행된다.

하지만 심평원은 A씨가 진행한 수술이 내시경적 경막외강 신경근성형술이 아니라 내시경적 레이저 디스크 감압술(Sacral Epiduroscopic Laser Decompression, SELD)로서 '임의비급여'에 해당한다는 이유로 진료비를 반환하라는 처분을 내렸다.

내시경적 레이저 디스크 감압술은 레이저를 이용해 탈출된 추간판을 감압하는 수술행위로, 추간판제거술과 동일한 범주의 수술행위에 속한다.

법정 비급여는 법으로 인정된 비급여 항목으로, 건강보험심사평가원에서 치료행위로 인정했지만 건강보험 적용 대상이 아닌 의료행위를 뜻한다. 실비보험에서 대부분 보장되며 도수치료 등이 대상이다.

반면 임의 비급여는 법적으로 인정되지 않아 건강보험이 적용되지 않을뿐 아니라 실비보험에서도 보장이 불가능한 항목이다. 미용 목적의 성형수술 등이 포함된다.

이에 A씨는 내시경적 경막외강 신경근성형술은 본질적으로 법정비급여에 해당하는 내시경적 경막외강 신경근성형술과 다르지 않다고 주장하며 소송을 제기했다.

그는 "이 사건 각 의료행위는 단지 경막외강 부위의 유착을 박리하는 수단으로 카테터가 아니라 의료용 레이저를 이용하였을 뿐"이라며 "그 본질적인 시술방법은 유착 박리 및 약물 투여 등으로 통증을 감소시키는 것이었기 때문에 내시경적 경막외강 신경근성형술과 근본적으로 다르지 않다"고 강조했다.

이어 "신의료기술평가가 필요할 정도의 본질적인 시술방법의 차이가 없기 때문에 법정비급여인 내시경적 경막외강 신경근성형술의 범주에 포함된다"고 주장했다.

하지만 재판부는 A씨의 주장을 받아들이지 않았다.

법원은 "진료기록부는 특정한 사정이 없는 한 환자에게 기록된 의료행위가 이뤄졌다고 보는 것이 타당한데, 이 사건 환자들의 수술기록지 등에 의하면 의료행위 명칭이 SELD로 기재됐다"고 강조했다.

이어 "수술동의서를 살펴봐도 내시경적 레이저 디스크 감압술 등이라 기재돼 실질적 시술 내용 역시 SELD에 해당한다고 판단하는 것이 타당하다"며 "의료전문가인 A씨 본인이 직접 진료기록부 등을 작성했다는 점을 고려하면 내시경적 경막외강 신경근성형술을 시행했다고 보기 어렵다"고 지적했다.

두 수술이 본질적으로 같은 범주에 속한다는 A씨 주장 역시 인정되지 않았다.

재판부는 "레이저를 이용한 디스크 감압술은 법정비급여로 인정되는 내시경적 경막외강 신경근성형술과 구별되는 별개의 시술로 안전성과 유효성 평가가 필요한 신의료기술평가대상"이라고 판단했다.

그들은 "법정비급여인 EEN은 내시경을 이용해 경막외강을 직접 육안으로 관찰하면서 탐침 또는 고장액 등을 이용하여 경막의 유착을 박리하고 경막외강에 약물을 투여하여 통증을 완화하는 비침습적 치료방법"이라며 "추간판을 직접 대상으로 삼아 감압하거나 제거하는 방식의 의료기술은 그 범주에 포함되지 않는다"고 설명했다.

이어 "특히, 추간판제거술의 일종인 SELD는 레이저 등을 이용해 탈출된 추간판을 감압 또는 제거하는 수술"이라며 "EEN과 시술방법 및 시술효과 등에서 본질적인 차이가 있다"고 강조했다.

끝으로 "A씨가 임의비급여에 해당하는 이 사건 각 의료행위를 시행하고 이 사건 환자들로부터 지급받은 비용은 과다본인부담금에 해당한다"며 A씨의 청구를 기각했다.