거짓청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위조․변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위로 규정하고 있다.

최근 제정된 보건복지부 고시(제2018-222호, 2018.11.1. 시행)에 따르면 거짓청구 유형은 ▲입원 또는 내원일수를 부풀려 청구하거나 ▲비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 청구한 경우 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여 행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우, 면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 경우를 청구한 경우 등이다.

[거짓청구 적발 사례]

❍ 사례 1
- A의원은 수진자 ○○○의 경우‘상세불명의 위염(K297)’상병으로 4일간 내원하여 진료 받은 것으로 요양급여비용 청구하였으나, 실제 내원한 사실이 없으며 약국에서 수진자 인적정보 등이 기재된 원외처방전 발급요청 명단이 전달되면 수진자가 내원하여 진료한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 기록한 후 진찰료를 요양급여비용으로 청구함.

❍ 사례 2
- I의원은 본인 희망으로 내원한 수진자 ○○○에 대해 ‘정관절제술’을 실시하고 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 ‘만성 전립선염(N411)’상병으로 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중 청구함

❍ 사례 3
- H약국은 약사 4명이 근무하는 것으로 건강보험심사평가원에 신고하였으나, 실제로 약사 한명은 근무하지 않고 면허만 대여 받아 그 대가로 월 100만원을 주고 약사 4인이 근무한 것으로 조제료 등을 요양급여비용으로 청구함

❍ 사례 4
- H의원은 2012년 9월14일부터 2013년 10월 21일까지 임상병리사를 채용하지 아니한 상태에서 의사나 임상병리사가 아닌 간호사나 간호조무사들이 심전도검사(E6541)를 직접 시행하게 한 후 요양급여비용을 청구함

거짓청구로 적발되는 경우에는 처분 시 부당금액 환수 및 업무정지(과징금) 처분 외에 부당비율에 따라 면허정지처분과 형사고발이 추가 될 수 있으며, 보건복지부 홈페이지, 심평원, 공단, 지차제 등에 거짓청구 요양기관 명단 공표 등 거짓청구에 대해서는 보다 엄격하게 관리하고 있다. 따라서 거짓청구 유형이 발생되지 않도록 철저한 관리가 필요할 것이다.