"엠파글리플로진과 같은 SGLT2 억제제가 가져온 임상결과는 심부전 치료패턴을 바꾸는 패러다임을 변화시켰다고 본다. 임상현장의 데이터가 쌓이고 연구가 지속되는 만큼 추후에는 환자의 상태에 따라 어떤 방법이 적절한지도 더 구체화 될 것으로 본다."

지난 5월 박출률 보존 심부전(HFpEF)까지 적응증을 확대한 SGLT-2 억제제 자디앙(성분명 엠파글리플로진)이 임상 현장에서도 영향력을 확대하고 있다.

기존에 미충족 수요가 컸던 심박출률 보존 심부전 치료제가 허가를 받은 만큼 새로운 옵션으로 작용하고 하고 있다는 것이 전문가들의 공통된 의견.

12일 한국베링거인겔하임과 한국릴리는 웨스틴조선호텔에서 자디앙의 심박출률에 무관한 만성 신부전 치료제 적응증 확장 기념 간담회를 개최하고 심부전 치료 옵션 확대의 가치를 논의했다.

"심박출률 보존 심부전 적응증 미충족 수요 해결 관심"

심박출률 보존 심부전 환자는 전체 심부전 환자 중 약 50%를 차지하고 있으며, 지난 30년간 꾸준한 증가세를 보이고 있다.

특히, 심박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자보다 더 많은 동반 질환을 보유하고, 5년 이내 사망률이 65%에 달하는 것으로 알려졌지만 그동안 치료옵션이 제한적이라는 평가를 받아왔다.

심부전 치료에서 SGLT-2 억제제 위상이 높아진 계기는 2015년 자디앙의 심혈관계 랜드마크 임상 연구인 EMPA-REG OUTCOME 연구결과가 공개되면서부터다.

또 지난해 11월에는 국내에서 당뇨병과 관계없이 만성 심부전 환자를 대상으로 한 EMPEROR-Reduced 임상 연구를 근거로 심박출률 감소 심부전 적응증을 획득했으며, 올해 5월에는 EMPEROR-Preserved 임상 결과를 바탕으로 심박출룰 보존 심부전까지 적응증을 넓혔다.

이날 주제발표를 맡은 서울대병원 순환기내과 조현재 교수는 "심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 21% 감소시키며 1차 평가변수를 충족했다"며 "그동안 미충족 수요가 컸던 심박출률 보존 심부전 영역을 포함, 만성 심부전 좌심실 박출률(LVEF) 스펙트럼 전체를 포괄하는 최초의 치료제가 됐다"고 설명했다.

현재 식약처 의약품정보통합시스템에서 자디앙 적응증은 '만성 심부전(NYHA class II-IV) 환자에서 심혈관질환으로 인한 사망 및 심부전으로 인한 입원 위험성 감소'로 명시돼 있다.

조 교수의 설명처럼 일반적으로 심부전은 좌심실 박출률이 떨어지는 박출률 감소 심부전과 박출률이 50% 이상인 경우를 박출률 보존 심부전으로 정의하는데 이러한 구분이 없이 사용이 가능해졌다는 의미다.

실제 해외 가이드라인을 살펴보면 유럽심장학회(ESC)는 2021년 심부전 가이드라인에서 자디앙을 제시하며 심박출률 감소 심부전 환자의 초기 치료제로 SGLT-2억제제를 최고 등급인 1(LOE A)로 권고했다.

또 미국 2022년 심부전 가이드라인은 심부전 전 단계에서부터 제2형 당뇨병이 있고 심혈관 질환을 동반하거나 심혈관 질환 위험이 높은 환자는 물론 SGLT-2억제제를 권고하고 있으며 제2형 당뇨병 유무와 관계없이 증상이 있는 만성 심박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자에게 SGLT-2 억제제를 권고등급 1, 근거수준 A로 권고한 상태다.

이에 대해 서울성모병원 순환기내과 윤종찬 교수는 "환자의 개인 특성에 따라 다르지만, 심박출률 감소 심부전 환자 대부분의 경우는 1차 치료제로 SGLT-2 억제제 처방이 가능하다"며 "자디앙을 비롯한 SGLT-2 억제제가 심부전 치료제로 유의한 임상결과를 발표하면서 주요 심부전 가이드라인에도 우선적으로 권고되고 있다"고 말했다.

해외 가이드라인은 물론 임상현장의 처방패턴 변화가 나타나고 있는 만큼 국내 가이드라인 변화도 불가피한 상황. 이에 대해 대한심부전학회도 가이드라인 변경절차를 마치고 7월 말 발표를 앞두고 있다.

조 교수는 "권고 수준이 더 적극적으로 변할 것으로 보고 유관학회의 의견 수렴을 거쳐 진료지침을 확정한 상태다"며 "진료지침은 급여보다는 적응증이 첫 번째 기준으로 해외 가이드라인 보다 최근 데이터를 담아 권고 수준의 레벨을 일정 부분 올려 적응증이 확대되는 쪽으로 권고를 앞두고 있다"고 언급했다.

"자디앙 비급여지만 임상현장 활용 증가세"

한편, 이날 전문가들은 아직 자디앙의 심부전 처방이 비급여 영역에 존재하고 있지만 필요한 환자에게는 보다 적극적인 활용이 이뤄지고 있다고 전했다.

윤 교수는 "아직까지 비급여 영역에 있지만 한 달 치료제비용이 상대적으로 덜 부담스러워 필요한 환자에게는 큰 저항은 없는 편"이라며 "추후에는 환자와 의료진의 인식이 늘어나고 가이드라인에 맞게 급여조건이 확대돼야할 것으로 생각한다"고 말했다.

이어 조 교수는 "비급여 처방이 바람직하진 않지만 하루에 800원 1년은 약 30만 원 정도의 비용을 환자가 부담하게 된다"며 "숨이 차고 몸이 붓는 환자에게 우선적으로 권하는 편이고 이후에 이러한 비용부담을 어떻게 할 것인가는 논의가 필요할 것으로 본다"고 밝혔다.

궁극적으로 심부전 학회는 심부전 치료제 옵션이 늘어난 만큼 심부전 진단환경에 대한 고민도 필요하다고 강조했다.

이날 좌장을 맡은 대한심부전학회 강석민 회장(세브란스병원 심장내과)은 "심박출률 보존 심부전 환자나 만성 심부전 환자가 만성질환과 함께 계속 증가할 것으로 본다"며 "과거에는 급성질환에 초점을 맞췄다면 이젠 이를 사전에 진단하고 관리하는 종합적인 대책이 필하다고 본다"고 덧붙였다.