요양기관은 환자에게 진료를 시행한 후 요양급여비용의 청구에 관련된 서류를 5년간(약국은 3년) 보존하여야 한다(국민건강보험법 제96조의 4). 관련 서류에는 요양기관의 인력·시설·장비 등의 현황, 진료기록부(약국은 조제기록부), 요양급여비용 계산서 또는 본인부담금수납대장 등이 포함된다. 요양기관은 요양급여비용 계산서와 영수증은 환자별 자료로 관리 양이 많아 본인부담금수납대장(그림 참조)을 함께 관리하는 것이 효율적이다.

본인부담금수납대장은 연월일, 환자 성명, 요양급여로 받은 수납금액과 비급여로 받은 수납금액이 기재되어 있고, 요양기관이 수진자들에게 발급하는 계산서·영수증에 갈음하여 보존하는 서류이다. 요양기관이 현지조사를 받을 때 조사원들로부터 이러한 서류 제출을 요구받는데 이런저런 관리 사유로 본인부담금수납대장을 제출하지 못하는 경우가 종종 발생되어 소송에 이르는 경우가 있는데, 이와 관련한 판례를 소개하고자 한다(서울행정법원 2020구합80387 판결 참조).

A 한의원은 2018년도 9개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았는데, 보건복지부로부터 조사기간 진료분에 대한 요양 및 의료급여에 관한 서류 제출 명령을 받았다. 급여청구 관련 서류 제출 명령을 받은 A 한의원은 ‘본인부담금 수납대장’을 제출하지 않았고, 이에 보건복지부는 ‘자료제출명령을 위반하였다‘는 이유로 2020년 9월에 A 한의원에게 국민건강보험법 제98조 제1항 제2호에 따라 1년의 요양기관 업무정지처분을 내렸다.

이 사례의 쟁점은 ‘비급여 대상도 수납대장에 기재해야 하는가?’와 ‘본인부담금수납대장을 대부분 요양기관에서 전산DB로 관리하고 있는데 그중에 극히 일부 자료만 제출 시 자료제출명령 위반인가?’이다.

A 한의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소 소송을 제기했으나, 소송 결과 패소했다. 재판부는 비급여 대상도 수납대장에 기재해야 하는 항목으로 작성대상에 포함된다고 판단했다. 수납대장에는 급여·비급여 수납금액을 모두 기재하여야 하며, 수납대장을 수진자의 내원 여부 및 진료행위를 확인할 수 있는 객관적인 자료로 보았다.

전산DB로 관리되는 본인부담금 수납대장 중 극히 일부 자료만 제출 시 자료제출명령 위반 여부 판단에 있어서도 조사대상기간 총 9개월 진료분 중 2 일치만 작성된 수납대장을 제출하였으므로 조사대상 기간에 상응하는 수납대장을 제출하지 않아 자료제출명령 위반으로 보았다.

특히 A 한의원이 제출한 전산DB, 진료기록부 등 자료는 조사대상 기간 총 진료 건 약 4,800 건 중 극히 일부인 9건에 대해서만 입력이 되어있어 부당청구 여부 등에 관한 조사의 실질적 목적을 달성할 수 없는 자료로 보았다.

또한 자료제출명령의 취지는 요양기관과 환자, 공단 사이에 급여비용과 관련된 내용을 명확하게 하고 요양기관이 급여비용의 허위 부당청구 여부 등 판단의 근거자료로 사후적인 통제 및 감독을 가능하게 하여 궁극적으로는 보험재정을 보호하고 요양급여의 적정성을 확보하기 위한 것으로 판시했다.

이 판례는 자료제출명령과 관련하여 몇 가지 중요한 점을 확인해주었다.

첫째, 수납대장에는 급여내역 뿐만 아니라 비급여 내역을 포함하여 수납내역을 모두 기재하여야 한다.

둘째, 요양기관이 일부 자료를 제출하였다고 하더라도 그것이 조사의 실질적인 목적을 달성하기에 턱없이 부족한 자료일 경우에는 자료제출명령을 이행한 것이라고 볼 수 없다.

셋째, 자료제출 명령을 통해 보험재정을 보호하고 요양급여의 적정성을 확보하기 위한 공익적 필요가 크므로, 부당청구 확인에 따른 처분보다 자료미제출에 따른 처분을 더 무겁게 규정한 것을 위법하다고 볼 수 없다고 본 점이다.

끝으로 이번 판례는 요양기관이 현지조사를 받을 때 자료제출명령을 받으면 자료를 형식적으로 제출하였다고 할지라도 실질적으로 그 자료가 조사 목적을 달성하기에 현저히 부족하다면 자료제출명령 위반으로 본다는 사례였다. 따라서 자료제출명령을 받으면 실질적 조사가 될 수 있도록 자료를 제출해야 한다는 점을 상기시켰다.