실손보험사가 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금을 지급하지 않으며 가입자를 상대로 '채무부존재확인' 소송까지 제기했다 패소한 것으로 나타났다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 시민연대)는 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금 지급을 거절할 근거가 충분하지 않다는 법원 판결이 나왔다고 24일 밝혔다.

시민연대에 따르면 부산지방법원은 H보험사가 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대해 '기각' 판단을 내렸다.

A씨는 2009년 H보험사의 실손보험에 가입, 2020년 11월 '기타 노년백내장'으로 양쪽 눈에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받았다. 그리고 치료비 899만5450원의 보험금 지급을 청구했다.

H보험사는 세극등 현미경 검사에서 수정체 혼탁이 확인되지 않아 백매장이 있었다고 볼 수 없으며 A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점 안경을 대체하기 위해 '다초점 인공수정체 삽입술'을 받았다고 보험금을 지급하지 않았다.

A씨는 "백내장 질환이라는 전문의 진단에 따라 수술을 받았고, 다초점 인공수정체 삽입술이 '안경, 콘택트렌즈'에 해당하지 않으므로 면책사유에 해당하지 않는다"라며 "보험사는 면책사유를 구체적으로 명시․설명하지 않았다"고 반박했다.

법원은 A씨의 손을 들어줬다.

재판부는 "세극등 현미경 검사의 촬영 결과는 조명의 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다"라며 "가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경으로 육안 상 백내장을 확인하는 것"이라고 판단했다.

또 "보험 약관의 내용이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙"이라며 "다초점 인공수정체 내지 그 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’의 대체비용에 해당한다고 보기 어렵다"고 밝혔다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대 정경인 대표는 법원 판단에 환영의 뜻을 표시하며 "이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대한다"라며 "앞으로도 선의의 피해자들이 사법부를 통해 구제받길 원한다"고 말했다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대는 실손보험금 미지급 피해자 800여 명을 모집해 보험회사를 상대로 공동소송을 진행하고 있다.