"한국을 포함해 전 세계의 혈압 역학을 봤을 때 심뇌혈관질환을 가졌던 사람들 가운데 혈압은 정상인 경우가 많다. 현 시점에서 혈압 변동성에 많은 관심을 가지고 이를 조기에 치료하는 방향에 대해 고민이 필요하다."

혈압변동성은 고혈압 환자의 심뇌혈관질환 발생 주요 위험인자로 고혈압 치료 시 혈압강하와 더불어 중요한 관리 요소다.

연구에 따르면 혈압변동성이 높은 고혈압 환자(상위 20%)는 낮은 환자(하위 20%)에 비해 심혈관 사건 발생 위험이 2.1배 높아지며, 아침 혈압 상승 증상은 심뇌혈관질환의 위험인자가 된다고 알려져 있다.

또한 최근에는 노바스크(성분명 암로피딘)의 랜드마크 임상시험인 ASCOT(Anglo-Scandinavian Cardiac Result Trial)-Legacy의 20년 장기 추적 연구의 결과 고혈압 환자의 혈압변동성과 신장 사건과의 연관성이 확인됨에 따라, 혈압변동성 조절이 다시 한 번 관심을 받고 있는 모습.

세계고혈압학회 학술대회(ISH 2022)에서 관련 연구에 대해 발표한 주요 저자인 영국 임페리얼 칼리지(Imperial College)의 피터 시버(Peter Sever, 이하 피터) 교수는 혈압변동성 관리를 통한 심혈관질환 예방의 중요성을 강조했다.

ASCOT-Legacy 20년 장기 추적 연구는 선행연구였던 ASCOT 연구에서 확인된 암로피딘(칼슘차단제, CCB)요법 효과의 장기간 혜택과 새롭게 제기됐던 혈압변동성의 심혈관질환 예측 인자에 대해 확인하기 위한 목적이 담겼다.

ASCOT-Legacy 20년 장기추적연구 10만개 이상(n=10만933)의 혈압 기록이 추가됐다. 혈압변동성이 신장 사건에도 영향을 준다는 것을 확인했으며, 수축기 혈압의 표준편차 증가 시, 총 신장 사건 위험도도 상승하는 것으로 나타났다.

피터 교수는 "1998년부터 2005년까지 진행됐던 ASCOT 연구는 암로디핀±페린도프릴, 아테놀롤±벤드로플루아자이드를 상호 비교한 것으로 그 결과가 상당히 명확했다"며 "이후 '뇌졸중에 걸린 환자가 혈압변동성이 높을 경우 재발 가능성이 높다'는 흥미로운 가설이 제기됐다"고 설명했다.

이어 그는 "실제 2만여 명의 혈압변동성 관련 기록을 확인한 결과, 평균 혈압보다 혈압변동성이 심혈관질환을 예측할 수 있는 주요 인자라는 사실을 파악했다"며 "15년이 지난 시점에서도 치료에 많은 발전이 있었지만, 변함없이 혈압변동성은 심혈관 사건을 예측하는 데 가장 중요한 인자"라고 강조했다.

특히, 이번 ASCOT-Legacy 20년 장기추적연구에서는 10만개 이상(n=100,933)의 혈압 기록이 추가되면서 혈압변동성이 신장 사건에도 영향을 준다는 것이 확인돼 주목받았다. 연구에서 수축기 혈압의 표준편차 증가 시, 총 신장 사건 위험도도 상승하는 것으로 나타났다.

이에 대해 피터 교수는 "혈압과 혈압변동성 중 무엇이 신장사건의 주요 평가변수인지 논란이 있었지만 데이터를 봤을 때 신부전이나 신장이식이 필요한 경우 혈압변동성이 주요 예측 인자로 보인다"며 "이밖에도 고령, 당뇨병 병력, 흡연, 다른 심혈관질환을 겪고 있을 경우 혈압변동성이 높은 고위험군이라는 것을 파악했다"고 밝혔다.

또 혈압변동성이 높은 환자를 심혈관질환 고위험 환자군으로 분류해 암로디핀 즉, 장시간 작용형 CCB 사용 시 조기 치료 시 큰 효과를 보일 것으로 기대해볼 수 있다는 게 그의 시각.

국내로 눈을 돌려봤을 때도 대규모 지난 2019년 ASCOT-BPLA 연구와 ALLHAT 임상의 사후분석 결과 혈압 변동성이 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 재발에 유의하게 영향을 보였다는 연구 결과가 발표되면서 혈압변동성에 대한 관심이 커지고 있는 상태다.

당시 연구를 주도한 서울아산병원 신경과 권순억 교수는 "혈압조절에 심장질환 및 뇌졸중 예방효과 데이터가 어느 정도 확보되면서 혈압 변동성의 중요성도 최근 10년 사이에 함께 대두됐다"고 설명한 바 있다.

"혈압변동성 조절 가이드라인은 아직…긍정적 고려 기대"

다만, 가이드라인의 관점에서 바라봤을 때 혈압변동성 조절에 관한 수치 기준은 아직 정립돼있지 않은 상태다.

혈압변동성이 심혈관질환의 중요 위험인자로 언급되고 이에 대한 치료제 활용의 효과가 임상현장에서 확인되고 있지만 처방 결정의 주요 요인 중 하나인 가이드라인에는 포함이 안 된 것.

피터 교수는 "가이드라인은 무작위 배정 임상시험이 있어야 한다고 명시를 하고 있는데, 현재까지는 이에 근거한 혈압변동성 임상이 없어 치료 기준을 마련하지 못했다"며 "다만 과거 여러 데이터가 명확하고, 연관성이 분명할 경우 치료를 권고했던 역사가 있는데다 최근 연구 데이터가 강력하고 견고한 만큼 가이드라인 위원회가 이를 긍정적으로 고려하길 바라고 있다"고 언급했다.

그는 ASCOT-Legacy 20년 장기추적연구를 기반으로 CCB, 특히 암로피딘을 통한 혈압변동성 관리가 강조했지만 고혈압 치료의 관점에서 봤을 땐 이외에도 베타차단제나 ARB 치료제, ACE억제제 등 선택지가 있는 상황.

이에 대해 피터교수는 "현재 시중에 새로운 약제들도 많지만, 장기적으로 이득이 된다는 증거가 있는 약제는 거의 없다"며 "상대적으로 암로디핀을 1차 치료제로 선택할 근거가 많고 혈압변동성이 높은 환자 등은 조기 사용하는 것이 효과적이다"고 밝혔다.

그는 이어 "고위험군이고 고령인 환자의 경우 암로디핀 치료를 1차로 하고 이후에 ACE억제제 혹은 ARB를 사용하는 것이 좋다는 생각"이라며 "가이드라인에서는 젊은 환자에게 ARB를 먼저 사용할 것을 권고하고 있지만 당뇨, 흡연 등 고위험군 환자들에게는 초기에 CCB로 치료를 하는 전략을 권장한다"고 덧붙였다.