신의료기술 평가 없이 다른 요양급여대상에 관한 요양급여기준을 임의로 준용할 수 없다는 법원 판결이 나와 주목된다.

23일 건강보험심사평가원에 따르면 최근 서울행정법원은 폐렴연쇄상구균 소변항원검사(이하 이 사건 검사)가 요양급여행위임을 전제로 요양급여비용을 청구해 이를 지급받은 것은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당하며, 이를 이유로 한 급여비용 환수처분은 적법하다고 판결했다.

앞서 A학교법인은 이 사건 검사가 요양급여대상인 '감염증 혈청검사' 중 '기타 감염증 항원검사'에 해당되고, 만약 이 사건 검사가 요양급여대상 검사에 해당되지 않더라도 환수처분은 신뢰보호원칙 위배, 재량권 일탈 및 남용의 위법이 있다고 주장하면서 환수처분 취소를 구하는 소를 제기했다.

특히 복지부 회신과 심평원 홈페이지 '상대가치점수조회란'에는 이 사건 고시에서 요양급여대상으로 인정한 '감염증 혈청검사' 중 '기타 감염증 항원검사'에 '비뇨생식 검체'를 이용하는 경우도 포함되는 것으로 기재된 점을 들어 환수처분은 신뢰보호원칙에 위배된다고 주장했다.

하지만, 재판부는 A학교법인의 주장을 받아들이지 않고 청구를 모두 기각했다.

재판부는 이 사건 고시 적용여부에 대해 ▲요양급여행위로 인정한 검사방법은 '감염증 혈청검사'로서 위 검사는 검체를 '혈청'으로 국한하고 있는 점 ▲신의료기술평가 절차에 따라 안전성․유효성을 인정받지 않은 점 등에 들어 이 사건 고시가 준용된다고 볼 수 없다고 판시했다.

또한 건강보험 재정과 관련한 공익적 필요성과 신의료기술 평가 절차가 종료되지 않았음에도 이 사건 검사에 요양급여대상인 기준을 임의로 준용한 원고에게도 환수비용의 증가에 대한 책임이 있다는 점 등을 고려하면 환수처분은 적법하다고 판시했다.

심평원 관계자는 "이번 판결은 신의료기술 평가 대상인 의료행위에 대해 신의료기술 평가를 거치지 않고 다른 요양급여대상에 관한 요양급여기준을 임의로 준용하는 것을 허용하지 않는다는 점을 확인해 줬다는데 의의가 있다"고 설명했다.

한편, A학교법인은 해당 판결에 대해 불복하고 최근 항소를 제기했다.